珠晖区城乡居民基本医疗

保险政策

一、参保对象范围

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人口、在内地（大陆）居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民、在内地（大陆）就读的港澳台大学生。

二、个人缴费标准

根据全省统一政策，2021年城乡居民医保个人缴费标准统一为280元/人。

三、困难群众参保资助政策

1.特困人员、重度残疾人、孤儿、城乡低保对象、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由医疗救助渠道全额资助。

2.建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政扶贫专项资金全额资助。

3.边缘户参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政扶贫专项资金按照当地建档立卡贫困户补助标准的50%给予资助。

四、参保缴费时间

1.缴费时间：城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，才能享受相应的基本医疗保险待遇。2021年度参保缴费期为2020年9月1日至12月31日。

2.新生儿缴费政策：新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记手续后，自出生之日起所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。

3.允许中途参保的情形：因户籍变动等客观原因或特殊情况（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、排查发现建档立卡脱贫户或边缘户未参保的）未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的，需按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇至本年度12月31日。

五、城乡居民医保费征收

1.缴费主要方式。乡镇街道代征人员应大力推行网上缴费方式，原则上不采取虚拟户收现方式。居民可使用（1）“湘税社保APP”；（2）“湘税社保”微信小程序；（3）中国银行、建设银行、农业银行、工商银行、长沙银行、邮政银行、中信银行、华融湘江银行、农村商业银行等银行网点、网上银行、手机银行；（4）银行智能POS机；（5）湖南省税务局网站等方式实现缴费。

2.异常情况处理。缴费人或各代征人员通过各种方式均无法进行缴费或发现无法查询到人员参保信息或缴费信息的，按以下流程办理：第一步，缴费人或代征人员要严格按照公安部身份信息校验标准准确登记好缴费人的身份信息（主要包括证件类型、证件号码、姓名等）；第二步，缴费人或代征人员前往医保部门（含乡镇劳保站）将准确的人员参保信息录入医保业务系统进行数据修正或新增，修正或新增后的数据将通过共享平台传递至税务部门；第三步，人员应征信息查询成功后，由缴费人或代征人员通过上述列举的方式完成缴费。

3.缴费参保依据。缴费人通过手机APP、网上缴费终端缴费的，以电子订单的支付凭证作为缴费依据；缴费人通过银行智能POS机、银行自助终端等智能机具缴费的，以机打小票作为缴费依据；缴费人通过银行柜面缴费的，以银行收款凭单作为缴费依据；大中专院校以虚拟户方式集中收缴的，以税务部门开具的财政部门印制的《湖南省社会保险基金收款收据》作为缴费依据。

六、住院保障政策

1.各级医院住院起付线，政策范围内报销比例

2.大病保险政策

所需资料：自费发票原件，医保住院结算单，费用总清单，出院小结，参保证明，身份证复印件，参保人银行卡或存折复印件。低保人员另需提供低保证明，已在民政救助或商业保险报销的需提供相关结算单据。办理大病报销的带齐资料到珠晖区医疗保障事务中心窗口办理。全市城乡居民大病保险补偿截止日期为次年的3月31日，逾期不再报销补偿。

3.因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

4.参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医，异地就医流程：

①因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生住院，在报珠晖区医疗保障事务中心备案后（异地就医备案电话：0734-3331935、0734-8683284），持本人社会保障卡在异地医院直接予以报销。

②未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊备案手续的（危急重症患者抢救除外），城乡居民医保基金支付比例相应降低15%。

③办理异地报销的病人出院后携带住院发票原件、汇总清单、出院记录、疾病诊断证明及身份证（或户口簿）、参保手册和本年度参保缴费的发票复印件和银行卡复印件，到区医保中心核报。

5.城乡居民生育政策：城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

6.普通门诊政策：城乡居民在街道社区卫生服务中心或乡镇卫生院享受普通门诊待遇。持本人身份证或户口本、参保手册、参保缴费发票在居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院核报。门诊年度600元以内，统筹支付比例70%。

7.“两病”门诊：不设起付线，按照70%的比例支付，高血压患者每个季度最高支付限额90元，每年累计最高支付限额360元，糖尿病患者每个季度最高支付限额150元，每年累计最高支付限额600元。超出最高支付限额的门诊医疗费用由参保居民个人负担。

8.特殊门诊：办理流程：每年11-12月份凭身份证和相关住院检查资料到南华医院、市第一人民医院医院窗口办理。（精神类疾病特门到第二人民医院、第二精神病办理。）城乡居民特殊门诊病种43种，具体待遇标准如下表。

衡阳市特殊病种门诊医疗医保支付标准

9.意外伤害政策：参保人员出现无第三方责任人的意外伤害住院医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，报销比例跟疾病住院同样待遇。参保人员须在入院三至五个工作日内填写居民医疗意外伤害调查表，到珠晖区医保中心登记备案，备案电话0734-3331934，由专业保险公司到医院调查取证后，出院时直接在定点医院报销。

10.城乡居民医保基金不支付的范围：

①应当从工伤保险基金中支付的；

②应当由第三人负担的；

③应当由公共卫生负担的；

④在境外就医的；

⑤国家和我省规定不予支付的其他情形。

七、健康扶贫一站式结算政策

1.珠晖区所有特困人员、建档立卡和农村低保人员在各定点医院内扶贫人员凭身份证和扶贫手册就医，享受“先诊疗，后付费”和“一站式结算”，按住院总费用报销，具体比例为区域内医院按85%，区域外医院按80%，市内定点医院住院直接结算。

2.在省级医院如：南华附一、南华附二、南华医院、南华附三、解放军第922医院（原169医院）就医时，需由所属乡镇卫生院或区属医院开具转诊转院单，注明病种及转往的医院，到区医保中心报备同意后，持区医保中心签章的转诊转院单到指定医院就医，原则上先报备后就医。先行结算后，带发票原件、出院记录原件、结算单原件、个人身份证复印件、银行卡复印件和扶贫手册复印件到区医保事务中心“一站式结算”窗口结算。

3.对特殊病种门诊费用医疗救助

对贫困人口（含建档立卡贫困人口、城乡低保对象、低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员）按现有特殊门诊病种纳入救助范围，年度内起付线为1000元，符合医疗救助支付范围的个人自负医疗费用，按照50%的比例救助，年度救助最高限额不超过8000元。

八、医疗救助政策

特困人员、低保对象在市内各定点医院医疗救助直接报销，在省级医院或异地医院住院的可带相关资料（发票、医保结算单，诊断证明书、出院记录）在各乡镇街道提出申请，由乡镇街道审核后报区医保局报销。

九、骗（套）取医疗保险基金等情况处罚

参保城乡居民有下列行为之一者，先向直接责任人追回已发生的医疗费用，视其情况轻重，暂停医疗保险待遇，并按规定进行处罚，触犯刑律的移交司法机关依法处理；

①冒充他人就诊的；

②开具虚假医疗费收据、处方、冒领基本医疗保险基金的；

③私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单、违规检查，以及先诊治、后补复式处方的；

④其它违反城乡居民基本医疗保险管理规定的行为。

珠晖区医疗保险举报电话0734-8214665。

以上政策如遇省市政策调整，以新政策为准。

珠晖区医疗保障局

2020年10月22日

城乡居民意外补充保险

根据珠晖区政府常务第4次会议纪要，进一步延伸和扩大城乡居民意外伤害的保障范围，我区在推行意外伤害基本医疗补偿的基础上，从2020年1月1日至2020年12月31日期间为全区正常参保城乡居民提供人身意外死亡，伤残保障，承包机构为中国人寿保险公司，主要内容如下：

一．享受对象：全区2020年所有参加城乡居民基本医疗保险参保人员。

二．保障范围：凡全区2020年正常参保的城乡居民在2020年1月1日至2020年12月31日因意外直接造成身体残疾或身故。

三．赔付标准

1.意外身故责任

珠晖区城乡居民意外伤害保险身故保险金给付表

 2.意外伤残责任

在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内，对该意外伤害按照本协议所附《人身保险伤残评定标准》(简称《评定标准》)进行伤残评定，若评定等级达到本协议所列《珠晖区城乡居民意外伤害保险残疾保险金给付表》(简称给付表)的对应等级，保险机构按《给付表》所对应伤残等级的保险金额给付残疾保险金,如第180日治疗仍未结束的，按被保险人申请之日由乙方认可的鉴定机构进行鉴定，并据此给付残疾保险金，鉴定费用由被保险人自行承担。

被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金，各项残疾赔偿金之和不得超过一级伤残保险金额。

意外伤残保险给付比例：针对被保险人遭受意外伤害导致的身体伤残，根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》进行评定，在5级伤残评定标准范围内，分别确定不同保险金额，若为有第三方责任的,则按对应保额的50%给付。

珠晖区城乡居民意外伤害保险残疾保险金给付表

四、责任免除

因下列情形之一，不承担给付保险金的责任：1.本协议及保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；2.被保险人从事违法，犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；3.疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死等；4.被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品；5.被保险人酒后驾驶机动车。

五、理赔服务流程

1报案：如参保对象因意外伤害导致身故或残疾，需及时（最迟不超过72小时）拨打报案电话。

2调查：中国人寿保险公司接到报案后，对发生意外伤害的对象进行现场调查，并填写“意外伤害调查表”。对符合赔付规定的，及时进入核算理赔程序，如参保对象未及时报案，影响调查取证的，且不能提供确凿的意外事故证据，保险公司有权实施拒赔。

3  意外身故、意外伤残资料提供

意外身故与意外残疾所需资料：（1）村（居）委会提供意外死亡证明；（2）第一顺序法定继承人关系证明和受益人身份证复印件；（3）受益人银行存折（卡）复印件；（4）如在医院抢救后身故，需提供医院死亡证明；（5）如意外造成残疾，需提供司法鉴定中心出具的伤残等级法医鉴定文件、本人身份证及银行存折（卡）复印件；（6）参保人员本人的参保凭证；（7）联系电话。

六、特别说明

珠晖区所有建档立卡对象住院经一站式报销后，个人自付超过7000元的部分可在中国人寿保险公司再次60%报销。建档立卡对象住院费用补偿医疗保险所需资料：（1）医疗费发票复印件；（2）一站式医保结算单；（3）诊断证明；（4）出院记录；（5）出险人身份证正反面复印件；（6）出险人银存折（卡）复印件。

七、理赔兑付

参保对象向珠晖区医疗保障局办事大厅窗口意外保险专岗提交完整资料后，由中国人寿保险公司负责理赔审核，及时将身故金或残疾金转账至受益人指定账户，同时电话或短信告知赔付信息。注：2020年1-7月发生的可以直接报送相关资料至窗口。

八、报案电话及理赔地址

报案电话：0734-3331935，理赔人员:罗玲倩，联系电话: 15873435906，理赔窗口设在珠晖区第二政务大厅（三角线一家食府后，广西路50-80号）。