2025年珠晖区医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届二中、三中全会精神、区委经济工作会议和市医疗保障工作会议精神。坚持稳中求进的工作总基调，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目标，全面加强党的建设，守牢医保基金安全底线，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，增进民生福祉，真抓实干，改革创新，为谱写中国式现代化珠晖新篇章贡献医保力量。

一、全面加强党的建设

(一）深化全面从严治党。坚决贯彻党中央的政策方针，落实区委、区政府决策部署，引导全局干部职工统一思想认识和行动，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，严守政治纪律和政治规矩。发挥好党建引领作用，落实全面从严治党主体责任，严格落实一岗双责，强化意识形态责任，把党的领导贯穿于医保工作各方面、全过程，充分发挥好党组织战斗堡垒作用。

（二）加强干部队伍建设。重点持续推进“三大工程”（党建先锋工程、清廉珠晖工程、干部形象工程），强化“三个维度”（做好上级关心的事，群众关注的事，自己要干的事）的定义，强化作风建设，努力打造一支“忠诚、干净、担当”的医保高素质专业化队伍。

（三）全面强化医保领域廉政建设。聚焦基金管理，加强警示教育，持续正风肃纪，强化群众身边不正之风整治，加大廉政风险防范，推进“清廉机关”、“清廉医保”建设。努力构建风清气正、作风优良的政治生态。

二、落实多层次医疗保障待遇

（一）持续深化市级统筹改革。科学制定基金预算方案和分配原则，做好2024年度基金清算和2025年度基金收支预算，规范优化定点医疗机构住院费用结算和清算，摸清基金底数，深入化解市级统筹历史遗留问题，提高基金使用效率。

（二）推进药品耗材带量采购。常态化、制度化参与上级部门药品耗材集中带量采购工作，建立集采药品医保基金结余留用的激励机制，推进集采药品进零售药店、民营医院、村卫生室。确保落实率全市领先。

（三）落实门诊医保待遇。推进门诊统筹综合改革，进一步落实居民普通门诊和“两病”门诊工作，拓展“两病”门诊用药保障，提升保障水平。深入落实职工医保门诊共济政策。

（四）深化医保支付方式改革。积极稳步推进多元复合式医保支付方式改革，高质量执行DRG2.0版分组方案，科学合理调整费率、差异系数等动态要素，建立高效的支付机制。

（五）全面落实医疗救助。按照省市医疗救助管理办法，分类细化困难群众参保资助政策；扩大巩固三类救助对象救助办法；做好重特大疾病医疗救助；做好医保政策与乡村振兴有机衔接，抓好监测预警、信息共享和综合帮扶，确保救助政策惠及广大人民群众。

三、确保基金可持续发展

（一）落实全民参保计划。围绕巩固和扩大全覆盖成果这一目标，贯彻医保参保长效机制，完善“一人一档”全民参保信息库，努力做到“应保尽保”，强化征缴举措，确保常住人口参保率稳定在95%以上，困难群众参保率达到100%。

（二）完善协议管理制度。进一步完善与辖区定点医疗机构的协议管理，科学设置总额预算，使医保基金的预算、划拨、结算、清算等皆有章可循，推进电子化考核，促进基金高效规范使用。

（三）强化医保内控管理。加强内部管理，严明工作纪律，完善和落实运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系，对各项业务、各个环节进行全链条监督，提高医疗保险政策和各项规章制度的执行力，确保工作有章可循，稳定有序发展。

四、强化医疗保障基金监管

（一）巩固打击欺诈骗保高压态势。加强宣传，在全社会营造一个不敢骗、不能骗、不想骗的舆论氛围，积极引导医疗机构依法经营，规范行为。常态化开展监管检查，实现日常稽核全覆盖，自查自纠全覆盖，抽查复查全覆盖。

（二）加大专项整治力度。以“零容忍”态度进行专项整治，发现一起，处理一起，曝光一起，开展“回头看”，建立健全医保基金监管长效机制。

（三）加快建成医保智能监管系统。强化对各定点医药机构运行智能审核作用。促进医疗机构信息系统与医保智能监控系统实时对接，完善事前预警、事中监控，提高监控效能。

（四）建立健全综合监管协调机制。积极商请卫健、公安、市场监管、审计、纪检监察部门联合执法，共同打击欺诈骗保。

五、打造优质的医保服务

（一）健全经办服务体系建设。要牢固树立以人民为中心的发展理念，持续深化区、乡、村三级医保经办服务体系建设，加强经办队伍的业务培训和管理，打造“十五分钟医保服务圈”。积极开展标准化窗口和示范点建设，形成可推广的工作经验。

（二)强化经办能力建设。按照“放管服”改革要求，积极推进医保公共服务标准化规范化，按医保服务事项和办事指南，规范经办流程、服务标准；推动窗口服务转变，全部建成综合柜员制窗口，巩固落实“好差评”制度，做到前台统一受理，后台分类办理；全面落实办结时限和承诺等各项制度；推动服务提质增效。

（三）加快推进服务事项网上办理。创建医保领域“高效办成一件事”典范，提高运行效率和服务质量，让数据多跑路、群众少跑腿。创新服务方式，推进医保经办服务与政务服务、网上政务服务平台的有效衔接，全程网上办事达到80%以上。

（四）优化意外大病保险承办服务。加强对职工医保和居民医保大病、意外及意外伤害补充承办机构的工作指导和督促，不断提升其经办服务水平。

一审：蒋婉仪 二审：唐珑 三审：邹德胜