ZHDR-2015-01005

　　珠政办发〔2015〕32号

 

　　珠晖区人民政府办公室

　　关于印发《珠晖区城乡医疗救助实施细则》的

　　通 知

 

各街道、乡镇场，区直相关部门：

　　《珠晖区城乡医疗救助实施细则》已经区政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

 

 

　　珠晖区人民政府办公室

　　2015年9月9日

 

　　珠晖区城乡医疗救助实施细则

 

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善本区医疗救助体系，减轻因患重大疾病居民医疗负担，有效遏制因病致贫、因病返贫等现象，根据省民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委、保监局《关于贯彻落实国办发[2015]30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》(湘民发〔2015〕25号)及《关于进一步完善医疗救助政策的通知》(湘救办发[2014]2号)文件精神，结合本区实际，修改本细则。

　　第二条 按照“救急救难、简便易行、突出重点、分类救助、政府主导、社会参与、整合协调、共同推进”的原则，量力而行，尽力而为。在做好与各项医疗保险相衔接的基础上，全面创新我区的医疗救助机制，建立以“资助参合参保、门诊医疗救助、住院医疗救助、大病医疗救助”为主体的四种救助方式，取消临时医疗救助，规范医疗救助管理，整合医疗救助资源，推进医疗救助城乡统筹。

　　第三条 区民政局作为医疗救助工作的管理机构，可根据国家有关政策、《实施办法》及我区医疗救助工作中的实际情况和问题进行修改补充。

 

　　第二章 工作机构

　　第四条 区民政局社会救助工作管理机构为区城乡医疗救助审批管理机关(以下简称“救助管理机关”);乡镇(街道)民政办负责本地医疗救助初审工作;村(居)委会负责做好辖区内救助对象的申请、调查、上报等工作。

　　一、区医疗救助管理机关的工作职责

　　(一)认真贯彻落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策和规章制度;

　　(二)制定医疗救助工作规划;

　　(三)制定医疗救助各项工作制度;

　　(四)负责医疗救助工作情况的统计、分析，及时做好上传下达工作;

　　(五)负责指导乡镇(街道)等基层单位开展医疗救助工作;

　　(六)编制医疗救助基金预算，负责基金的管理、分配使用及发放;

　　(七)负责医疗救助的审核、审批，及时对救助对象实施救助;

　　(八)负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调,为政府决策当好参谋。

　　二、乡镇（街道）民政办的主要职责

　　(一)负责上级医疗救助工作规划在本乡镇(街道)的落实;

　　(二)负责本乡镇(街道)医疗救助对象资格的核查和上报等工作;

　　(三)负责本乡镇(街道)报表统计、数据上报、信息录入和档案管理;

　　(四)指导村(居)委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调;

　　(五)上级交办的其他相关工作。

　　三、村（居）委会的主要职责

　　(一)做好救助对象的申请、调查、评议、公示、上报等工作;

　　(二)协助做好资助参合参保的有关工作;

　　(三)协助做好本辖区内门诊医疗救助点的管理;

　　(四)向上级反映本辖区居民医疗救助情况;

　　(五)向本辖区居民宣传医疗救助政策;

　　(六)上级委托的其他工作。

　　第五条 区财政局负责筹集城乡医疗救助资金，制定城乡医疗救助资金管理办法，及时拨付医疗救助资金，并定期检查医疗救助资金使用情况。区财政部门每年要按照医疗救助资金总支出的5%安排工作经费，纳入财政预算，确保医疗救助工作正常运转;

　　区人事劳动和社会保障局负责提供救助对象参加城镇居民基本医疗保险、农村居民参加新型农村合作医疗情况及统筹支付情况，配合民政部门做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险、农村居民参加新型农村合作医疗相关工作的衔接;

　　区卫生局负责对提供医疗救助服务的定点医疗机构的监督管理，制订医疗救助诊疗服务标准，规范医疗服务行为，督促落实相关医疗救助减免政策，提高医疗服务质量。

　　第三章 医疗救助服务机构

　　第六条 定点医疗救助服务机构必须持有合法行医许可证明并由医疗机构提出申请，经区民政局、区卫生局审查合格，签订合作协议，并由区民政局授牌，方可作为医疗救助定点服务机构。

　　第七条 定点医疗救助服务机构要按照我区医疗救助服务机构基本标准和卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照区医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。

　　第八条 医疗救助服务机构对出示《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》及本人身份证明的救助对象在定点医院和药店就医或购药，定点医疗机构要对其中门诊患者免收普通挂号费和换药、注射手续费。

　　第九条 定点医疗机构要根据当地城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗检查项目、医疗服务设施目录及新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录、卫生材料目录标准，为救助对象提供基本医疗服务。

　　定点医疗机构应认可已获省卫生厅确认的“实行影像检查结果互认制度医院”的检查和化验结果，不再做重复检查和化验。对于一些时限要求较强、诊断治疗中必须重新检查的项目，以及医生对检查结果有异议者，应向患者解释，及时沟通后重新检查。

　　第十条 定点医疗服务机构应加强医德医风教育，加强对救助对象用医、用药的管理，帮助求医救助对象合理用医、用药，节约成本。

　　第十一条 定点医疗服务机构应在实施医疗救助过程中建立针对救助对象用医、用药明细台帐，与民政部门建立定期审核结算机制。

　　第十二条 各级民政部门要按照协议限制用药品种和药品价格，定期检查医疗救助用药目录和处方，监控主要医疗费用指标，建立医疗救助费用的公示制度，杜绝“大处方、重复检查、乱收费”等不良现象。卫生、人事劳动和社会保障等部门要配合民政部门定期开展对定点医疗机构医疗服务行为的专项检查，对违反规定、弄虚作假的，给予批评教育或处罚，确保定点医疗机构为困难群众提供更好的基本医疗服务。

　　第四章 医疗救助的对象

　　第十三条 凡持有我区城乡居民户口、居住在我区境内的下列人员作为医疗救助的对象：

　　一、城镇低保对象

　　二、农村低保对象

　　三、特困供养人员

　　第五章 医疗救助的内容、标准及程序

　　第十四条 建立四种救助方式的医疗救助机制，根据救助对象的不同情况给予不同形式的救助。

　　第十五条 资助参合参保

　　一、资助参加新型农村合作医疗

　　(一)资助对象：资助参加新型农村合作医疗的农村五保对象及农村低保对象。

　　(二)资助标准：1、农村五保对象按当年农村参合标准个人缴费部分给予全额资助。2、农村低保对象按当年农村参合标准个人缴费部分给予定额资助，具体资助标准由区人民政府民政部门自行确定。

　　(三)办理程序：在年度参合时间内，由乡镇民政办调查摸底，填写《珠晖区农村低保(五保)对象参加新农合花名册》报区救助管理机关审批，凭审批花名册与乡镇参合管理机构衔接，统一办理资助参合对象手续，区民政局将资助资金从医疗救助基金专户中直接拨到新型农村合作医疗基金财政专户。

　　(四)受助对象按新型农村合作医疗有关规定，与其他农村参合对象一样享受新型农村合作医疗补偿待遇。

　　二、资助参加城镇居民基本医疗保险

　　(一)资助对象：参加城镇居民基本医疗保险的城镇“三无”人员、享受城市居民最低生活保障的人员。

　　(二)资助标准：1、城市“三无”对象按当年居民医保参保标准个人缴费部分给予全额资助;2、城市低保对象按当年居民医保参保标准个人缴费部分给予定额资助，具体资助标准区人民政府民政部门自行确定。

　　(三)办理程序：城市“三无”及低保对象在办理参保时，向其户口所在地经办机构出示有效《城市居民最低生活保障金领取证》、《身份证》、户口簿等原件，填写《珠晖区城镇低保对象参加医疗保险花名册》报区救助管理机关审批，医保中心凭审批花名册统一办理资助对象的参保手续，并做好登记。

　　(四)年度参保工作完成后，乡镇(街道)将资助参保对象名单及参保凭证送区救助管理机关审核，审核后，将所有资助对象的资助资金由区民政局从医疗救助基金专户中直接拨到城镇居民医疗统筹基金财政专户。

　　(五)受助对象按珠晖区城镇居民基本医疗保险有关规定与其他城镇居民基本医疗保险参保对象一样，享受城镇居民医保医疗补偿待遇。

　　三、资助参合参保的标准，可以根据国家有关政策及医疗救助实际运行情况按年度进行调整。

　　第十六条 门诊医疗救助

　　一、日常门诊救助

　　(一)救助对象及救助标准。特困供养人员每人每年按500元的标准核发《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》，主要用于门诊和购药。

　　(二)办理程序。日常门诊救助由乡镇(街道)民政办调查摸底，按要求确定救助对象，填写《珠晖区日常门诊救助登记表》，报区救助管理机关审批，核发《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》。

　　二、特殊慢性病门诊救助

　　(一)救助对象及救助标准。对特困供养人员和城乡低保对象中因患高血压病Ⅱ期以上、脑血管意外后并发症(后遗症)、冠状动脉粥硬化性心脏病、严重类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肺结核全监化疗、帕金森氏综合症、糖尿病合并症等疾病，由区救助管理机关按每人每年不超过1000元的标准核发《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》，主要用于门诊和购药。

　　(二)办理程序。向户口所在地的村(居)委会提出书面申请，并提供诊断证明书(原件)、身份证、户口簿、《五保证》或《低保证》等资料，报乡镇(街道)民政办审核，符合条件的，填写《珠晖区慢性或重病门诊救助申请审批表》报区救助管理机关审批，核发《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》。

　　救助对象就诊(购药)时应出示《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》，就诊(购药)结算时由医院经办人员在《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》上记录就诊(购药)金额等情况，签字并盖医院公章，并附处方等凭证;患者签字(盖章)。

　　三、特大疾病定额门诊救助

　　(一)救助对象及救助标准。对患有恶性肿瘤、尿毒症、肝移植术后、肾移植术后等特大疾病，因家庭困难和治疗效果等因素，没有住院治疗的特困供养人员、城乡低保对象由区救助管理机关按每人每年不超过2000元的标准核发《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》，主要用于门诊和购药。

　　(二)办理程序。向户口所在地的村(居)委会提出书面申请，并提供区级以上诊断证明书(原件)、身份证、《五保证》或《低保证》等资料，报乡镇(街道)民政办审核，符合条件的，填写《珠晖区慢性或重病门诊救助申请审批表》报区救助管理机关审批，核发《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》。

　　四、年度内享受过住院医疗救助、重大疾病医疗救助的救助对象，不再享受特殊慢性病门诊救助和特大疾病定额门诊救助。

　　五、区救助管理机关按季审批，并将审批救助资金通过银行打卡发放。

　　六、门诊(购药)应按农村合作医疗和城镇居民医疗保险规定的基本药品目录、诊疗项目范围实施诊治，超越该范围的不纳入优惠范围。

　　七、各定点医疗服务机构在向救助对象用医、用药、售药时，需实行定量、定额管理。一般性门诊用药、购药不得超过两天的用药量，不得使用指定药品目录以外的药品。

　　八、《门诊医疗救助证》或《门诊医疗救助卡》不取现，当年救助证(卡)余额结转下年度。

　　第十七条 住院医疗救助

　　一、救助对象:特困供养人员、城乡低保对象。

　　二、救助标准

　　(一)特困供养人员在乡镇卫生院(社区服务站)、区级定点医院住院治疗，其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。在区外治疗的，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及其他补充医疗保险、商业保险支付后，政策范围内自付费用按不低于70%救助。

　　(二) 城乡低保对象在乡镇卫生院(社区服务站)住院治疗的，其自付费用按80%的标准救助;在区级定点医院住院治疗的，其自付费用按60%的标准救助(到十二五末要达到70%);转诊到区级以上医院住院治疗的按20%的标准救助。

　　(三)对未参保的救助对象住院费用按10%的比例给予救助。

　　三、办理程序:救助对象经区级以上医疗机构诊断需要住院治疗的，凭医院出具的诊断证明书及《住院通知书》或下级医院转诊证明、《五保证》或《低保证》等资料到户口所在乡镇(街道)民政办申请住院治疗，对符合条件的开具《住院救助认可书》，再入院治疗。需转院到区外医疗机构住院治疗的须有区级医疗机构出具的转诊证明。

　　四、城乡医疗救助对象的住院救助是在其获得新农合补助(城镇对象在获得职工医保或居民基本医保)、医疗机构费用减免及其它政策性补助后，对其个人自负部分(医疗目录和诊疗项目之内的费用)进行的救助。

　　五、在基本医保和新农合基本医疗目录和诊疗项目之外发生的医疗费用不列入住院救助计算范围。

　　六、住院救助对象单次救助金额最高为5000元，年内多次住院的累计救助金额不得超过8000元。

　　七、定点医疗机构所发生的住院医疗救助费用由经办人员定期与区救助管理机关审核结算。

　　八、定点医疗机构向区救助管理机关申报结算已救助的费用时，应提供下列材料：

　　(一)《住院救助认可书》、患者身份证复印件、住院费用清单、住院结算发票、出院小结、医保或新农合住院费用补助详单(原件提供给合管中心或医保中心的，应提供复印件)。

　　(二)住院救助费用结算单(有住院病人签字和医保盖章)。

　　(三)定点医疗机构向区救助管理机关提供住院病人住院医疗救助的规定材料必须齐全、真实，否则不予认定。

　　九、定点医疗机构定期向区救助管理机关报送上月和本年度在本医疗机构所发生的住院救助费用的月报表和年报表。

　　十、定点医疗机构每季度的第一个月要在本单位张榜公布上季度在本单位发生的住院医疗救助情况，包括：姓名、年龄、性别、家庭住址、所患疾病、住院费用、救助金额等。

　　十一、救助对象在区外医疗机构住院，出院后二个月内持身份证、户口簿、低保证、诊断证明书、医疗发票或医保、新农合补助凭证到乡镇(街道)民政办申报住院救助。由乡镇(街道)民政办报救助管理机关审批后，将救助金通过银行打卡发放。

　　十二、突发性急重病人可先入院治疗，在入院3日内(节假日顺延)，由患者家属或其他代理人凭诊断证明书(病历)、患者身份证等资料到乡镇(街道)民政办开具《住院救助认可书》。

　　第六章 资金的筹措、拨付及管理

　　第十八条 城乡医疗救助资金来源：

　　一、上级拨款。

　　二、本级预算资金。区财政每年年初应安排城乡医疗救助资金，并列入当年财政预算，预算资金不少于上年度上级下拨资金的15%。

　　三、社会捐赠和其他资金。

　　第十九条 城乡医疗救助资金属各级财政拨款，应建立医疗救助基金，开设专户，并实行专项调拨、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用该专项资金。医疗救助金年内结余可转结下年度使用，不得改变用途。

　　第二十条 医疗救助基金的使用应遵循“合理使用、略有节余”的原则。科学使用好医疗救助基金，参照上年度医疗救助资金总额及使用情况，合理划分各专项医疗救助资金的比例。

　　第二十一条 资助参合参保资金经由区救助管理机关审核后，将资金分别拨付到新型农村合作医疗基金财政专户和城镇居民医疗统筹基金财政专户。

　　第二十二条 集中供养五保对象门诊救助金、特大疾病患者定额门诊救助金、区外医疗住院救助金由区救助管理机关审核后，将救助金通过银行打卡发放。

　　第二十三条 定点医疗机构按季度将垫付资金经新型农村合作医疗机构及城镇居民基本医疗保险机构报销审核后，报区救助管理机关审核，审核后，将救助金直接拨付到医疗机构账户。定点药店按季度将垫付资金直接报区救助管理机关审核，审核后，将救助金直接拨付到药店账户。

　　第二十五条 区社会救助管理局按照医疗救助工作的实际需要，编制医疗救助资金年度收支计划，报政府批准后执行。

　　第七章 附 则

　　第二十六条 本《实施细则》由区民政局负责解释。

　　第二十七条 本《实施细则》自公布之日起实行。原《珠晖区城乡医疗救助工作实施细则》(珠政办发[2011]23号)同时终止。

 

 

　　珠晖区人民政府办公室　　　　　 　 2015年9月9日印发