珠晖区金湘国际城"2·28"高处坠落

事故调查报告

金湘国际城"2.28"事故调查组

2022年4月

2022年2月28日下午17时30分左右，在衡阳市珠晖区金湘国际城12#楼工地上发生一起高处坠落事故，事故导致1人当场死亡，直接经济损失140万元整。

事故发生后，珠晖区区委、区政府高度重视，要求查明事故原因，全面排查相关安全隐患，从根本上杜绝此类事情的发生。要总结事故教训，举一反三，切实强化安全意识，责任意识，确保全区安全生产形势平稳向好。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，珠晖区人民政府于2022年3月9日成立由区应急管理局、市质监站、区住建局、东风街道办事处、区市场监督管理局、公安珠晖分局、区总工会等相关部门组成的衡阳市珠晖区金湘国际城"2·28"高处坠落事故调查组，邀请区纪委监委派员参与，并聘请专家进行指导。

事故调查组坚持安全事故调查"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证、人员问询和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故相关单位和人员的责任，提出防范整改的措施建议。

一、项目基本情况

项目名称：金湘国际城项目四期（12#、15#）项目位于衡阳市珠晖区东风路南路68号，建筑面积45368.39平方米，已办理施工许可证（中华人民共和国建筑工程施工许可证证号：窗43040520200310010），资证齐全。工程建设单位为衡阳市金湘地产有限公司，施工单位为华融建筑工程（集团）有限公司，监理单位为衡阳市建设工程监理有限公司，设备安拆单位为衡阳祥和机械租赁有限公司。事发地12#楼层高三十三层，建筑面积约2万平方米，地下一层，地上三十二层，其中负一层为地下车库，一层为转换层，二至三十三层为住宅层。

二、事故设施单位基本情况

（一）衡阳市金湘地产有限公司：成立于2012年11月15日，统一社会信用代码：914304000580102364；法定代表人：林广照；住所：衡阳市珠晖区东风路96-104号二层；经营范围包括：房地产开发经营；自有物业租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

相关资质：《中华人民共和国房地产开发企业资质证书》，编号：湘建房开（衡）字第0130049号；名称：衡阳市金湘地产有限公司；住所：衡阳市珠晖区东风路96-104号二层；法定代表人：林广照；资质等级：叁级；有效期：2023年6月23日；发证单位：衡阳市住房和城乡建设局。

金湘国际城是衡阳市金湘地产有限公司的在建项目，该项目占地面积101380.66平方米，建筑面积439814.61平方米。2020年1月16日，衡阳市金湘地产有限公司将金湘国际城（12#、15#）及地下室工程项目与华融建筑工程(集团)有限公司签订发包工程项目合同，2019年8月8日，该公司与衡阳市建设工程监理有限公司签订12#、15#及地下室工程监理合同，两份合同均明确了双方责任与义务。

（二）华融建筑工程(集团)有限公司：成立于2000年03月20日，经营范围包括：建筑工程施工总承包壹级;地基基础工程专业承包壹级;建筑装修装饰工程专业承包壹级;市政公用工程施工总承包贰级;钢结构工程、建筑幕墙工程、公路工程、水利水电工程、环保工程、城市园林绿化工程、古建筑工程、消防设施工程、城市与道路照明工程、特种工程、防水防腐保温工程、电子与智能化工程、通信工程、机电工程、电力工程、土石方工程、管道安装工程、水电安装工程的施工;建筑劳务分包(不含劳务派遣);房地产开发经营;机械设备租赁;建筑材料、花卉、盆景、苗木、草坪的销售;普通货物道路运输。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

相关资质：1、《安全生产许可证》，编号：（湘）JZ安许证字〔2015〕000628-1（6）；单位名称：华融建筑工程（集团）有限公司；主要负责人：蒋安荣；许可范围：建筑施工；有效期：2023年01月09日。2、《建筑业企业资质证书》，企业名称：华融建筑工程（集团）有限公司；统一社会信用代码：914304007170160857；证书编号：D143072294；法定代表人：蒋昕呈；资质类别及等级：建筑类别总承包壹级；有效期：2022年06月29日；3、《建筑业企业资质证书》，企业名称：华融建筑工程（集团）有限公司；统一社会信用代码：914304007170160857；证书编号：D243024761；资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；有效期：2022年06月29日；4、《建筑业企业资质证书》，企业名称：华融建筑工程（集团）有限公司；统一社会信用代码：914304007170160857；证书编号：D343024768；资质类别及等级：公路工程施工总包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；古建筑工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；有效期：2022年06月29日。

经核查，该公司为金湘国际城12#楼、15#楼建筑项目工程施工总承包商，2020年1月16日与衡阳市金湘地产有限公司签订承包合同。为了保障施工进度，该公司于2021年11月23日与衡阳祥和机械租赁有限公司签订了设备拆卸方案合同（含拆卸方案），合同中明确了双方责任与义务，公司也依照合同履行相应职责，按期按时支付相关费用。

（三）衡阳市建设工程监理有限公司。成立于2003年04月16日，经营范围包括：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、水利工程施工监理、人民防空工程建设监理、公路工程、桥梁工程、机电安装工程、环保工程、土地整理和开发、水土保持、隧道等工程监理及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；工程招标代理、政府采购招标代理、工程造价、工程咨询、勘察、设计、施工；工程试验检测服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

相关资质：监理资格证，企业名称：衡阳市建设工程监理有限公司；统一社会信用代码：91430400748371712；证书编号：E143003336-4/1；有效期：至2024年10月12日；法定代表人：王华；业务范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

2019年8月8日，该公司与金湘国际城签订12#、15#及地下室工程监理合同，负责12#、15#住宅楼工程施工阶段全过程建设监理。

（四）衡阳祥和机械租赁有限公司。成立于2018年11月20日，经营范围包括：建筑工程机械设施、设备的租赁、安装、拆卸及维保服务；提供技术及技术转让服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

相关资质：1、《建筑业企业资质证书》，企业名称：衡阳祥和机械租赁有限公司；统一社会信用代码：91430406MA4Q4BLDX7;资质类别及等级：起重设备安装工程专业承包叁级；法定代表人：罗鸿平；经济性质：有限责任公司；有效期：至2025年06月09日；2、《安全生产许可证》，编号：（湘）JZ安许可证字〔2020〕002099；单位名称：衡阳祥和机械租赁有限公司；主要负责人：谭爱琼；经济类型：有限责任公司；许可范围：建筑施工；有效期：2020年08月18日至2023年08月18日；发证机关：湖南省住房和城乡建设厅。

经查，该公司2021年11月23日与华融建筑工程（集团）有限公司签订了设备拆卸合同（含拆卸方案），主要承担金湘国际城12#楼及地下室工程塔吊拆卸工作，在合同中明确了双方责任与义务。

三、现场勘查情况

（一）设备设施基本信息。现场安装的塔式起重机生产厂家为江西中天机械有限公司，出厂日期：2014年3月，型号规格：QTZ80（ZT5610），制造许可证编号：TS2410D38-2017，出厂编号：13121777，备案编号：湘D9-T-22436。

经湖南省超安检测技术中心有限公司出具的检测报告显示，该塔式起重机于2021年6月9日接受检验，确定该塔式起重机现仍在国家规定的使用年限内，各方面性能良好，符合使用标准。

（二）经湖南瑞欣建筑安全技术检测有限公司出具的《衡阳市珠晖区金湘国际城12#楼2·28事故技术分析报告》显示，事发当时金湘国际城12#楼已封顶，外立面操作和安全防护脚手架、安全兜网已全部拆除，现场塔机已拆卸至25楼，离地面高度约75米，尚有三道附墙，最高一道附墙位于19楼，离地面高度约57米（附图一）；整座塔机设有标准节内部人梯供上下通行，未设置与墙体相连的人行通道，且最高一道附墙连接处连接紧实，主体内部安有防护档杆，立有禁止通行标识标牌（附图二）；黄昭华（死者）坠落起点为19楼附墙连接处（非人行通道），坠落终点为地下室顶板塔机与主体墙之间，离塔座约1.5米，坠落时头着安全帽且身系有安全绳。（附图三）

根据《衡阳市珠晖区金湘国际城12#楼2·28事故技术分析报告》，认定该事故不属于特种设备事故。

（附图一）

（附图二）                       （附图三）

四、事故发生经过和应急处置、善后情况

（一）事故发生经过

2022年2月26日华融建筑工程（集团）有限公司项目部代表人阳祥通知衡阳祥和机械租赁有限公司做好12#楼塔吊拆卸工作，因担心款项纠纷，衡阳祥和机械租赁有限公司总经理袁晓明并未至衡阳市建设工程质量安全监督站办理拆卸告知手续，计划先施工再办理报批手续，以便随时停工。2022年02月28日上午8时许衡阳市祥和机械租赁有限公司拆卸组队长曾小华带领4名拆卸工进场项目部对塔式起重机进行自检及拆卸工作，开工之前，衡阳市建设工程监理有限公司监理员周建军、刘龙君对本公司员工进行了安全技术交底，并查验安拆工证件和拍照留底。约9点15分正式开始拆卸工作。下午约17时20分在塔式起重机拆卸至25层处时，曾小华通知拆卸工作收队，并告知监理员。黄昭华（死者）接到下班通知后随即准备收工，当下至19楼时，黄昭华（死者）擅自从塔吊上下爬梯内出来，意图通过塔吊附墙杆处至楼层面乘坐电梯通行，此前衡阳持续冷冻冰雪天气，空气湿度较大，附墙杆处遭遇恶劣天气的不同程度的侵蚀，虽不影响主体设施，但作为非人行通道，受潮湿侵害的附墙杆加之黄昭华（死者）的冒险作业导致出现此次高处坠落事故。在场人员第一时间拨打120急救电话及110报警电话。约18：25时，医生确认黄昭华已死亡。后经公安部门现场调查勘查，排除他杀嫌疑。

（二）事故应急救援及善后处置情况

事故发生后，衡阳市祥和机械租赁有限公司未在规定时间内向区应急管理局、区住建局、东风街道等相关部门汇报。事故发生第二天（2022年3月1日）凌晨2点，在属地公安、东风街道办事处等单位的共同调解下，衡阳市祥和机械租赁有限公司与死者家属方达成一次性赔偿协议，以该公司法人代表因当时未在本地，华融建筑工程（集团）有限公司代为支付赔偿金。死者家属得到安抚，无异议。整体舆情平稳，未引发社会群体性事件，社会秩序稳定。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

事故造成黄昭华一人死亡，直接经济损失约人民币140万元（用于死亡赔偿）。

五、部门监督管理情况

（一）衡阳市建设工程质量安全监督站。该项目2020年3月办理施工许可，衡阳市建设工程质量安全监督站监督组按照省住建厅要求对项目按时按标进行监督抽查。2022年3月1日，衡阳市建设工程质量安全监督站接到施工单位事故报告后，立即安排相关科室及人员赶赴现场调查，3月3日对涉案企业进行立案调查。

（二）珠晖区住建局。根据《建设工程安全生产管条例》（国务院令393号），市城区范围内（不含受委托的高新技术产业开发区房屋建筑工程质量监督）已办理施工许可证的建设工程项目的质量和安全由建设工程质量安全监督站具体负责，区住建局不具备对已办理施工许可证的建设工程项目的质量和安全监督管理主体资格。在今年年初部署安全生产工作时区住建局将安全生产及防疫防控集中整治工作相结合，于2022年1月14日对金湘国际城项目进行日常监督检查，事故发生后，第一时间上报至市住建局，并履行属地职责，积极配合做好事故善后工作。

（三）珠晖区东风街道办事处。2022年1月10日召开东风街道建筑领域安全生产工作调度会，2月21日东风街道应急站工作人员在对辖区在建工地中大工程项目部进行复工复产及防疫工作检查。事故发生后街道、社区工作人员积极配合相关部门做好善后处理及家属安抚工作。

六、事故原因及性质认定

（一）事故直接原因

1.黄昭华违规操作。黄昭华违犯规定擅自采用非人行通道进行上下通行，直接导致事故发生。

2.衡阳祥和机械租赁有限公司在未按规定向有关部门办理拆卸手续的情况下，擅自组织实施塔吊拆卸，导致塔吊拆卸安全监管缺失。

（二）事故间接原因

1.企业主体责任未落实。衡阳祥和机械租赁有限公司作为事故工程的施工单位，未落实企业安全生产主体责任；未结合实际制定安全生产责任制；无隐患排查管理台账资料；未按照规定建立安全风险管控制度；未制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案；施工现场管理不到位；在未办理相关告知手续的情况下，违规施工作业。

2.安全生产教育培训不到位。衡阳祥和机械租赁有限公司未按照规定开展新员工入厂三级教育培训；未制定2022年安全教育培训计划；2022年度无安全培训资料。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，金湘国际城"2·28"高空坠落是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对"2·28"一般高空坠落事故有关单位和个人作出如下处理：

1.黄昭华，安全意识淡薄，对高空作业现场的危险性认识不足，擅自采用非人行通道进行上下通行，冒险作业，对事故负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2.袁晓明，衡阳祥和机械租赁有限公司工程施工项目经理（主要负责人），未制定2022年度安全教育培训计划；未制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案；未进行安全监督管理；未严格组织施工，对事故迟报，对此次事故负有监管责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（三）、（六）、（七）的规定。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第（二）项之规定，建议由区应急管理局给予行政处罚。

3.衡阳祥和机械租赁有限公司，未落实企业安全生产主体责任；未按照规定建立安全风险分级管控制度；未如实记录隐患排查治理情况；未按照规定开展新员工入厂三级教育培训，2022年度无安全教育培训资料；施工现场管理不到位，在未办理相关报备、告知等手续的情况下，违规作业，对此次事故负有主要责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款，第二十八条第一款，《湖南省建筑起重机械安全生产管理办法》第二十三条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，建议由区应急管理局给予行政处罚。

①《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。②《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。③《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。④《湖南省建筑起重机械安全生产管理办法》第二十三条：使用单位应当在建筑起重机械安装、拆卸前2个工作日内，以书面形式报告工程项目的建设工程安全生产监督机构，按规定提交经使用单位、监理单位审查合格的有关资料并通过开工安全生产条件审查。工程项目的建设工程安全生产监督机构应加强对建筑起重机械安装、拆卸过程的监督管理。

八、事故防范和整改措施

（一）强化施工作业现场安全管理。衡阳祥和机械租赁有限公司要重新制定管理计划，加强施工安全生产及现场安全管理，做好现场安全措施，对危险作业要设计施工方案，确认安全后再施工。

（二）加大隐患排查治理力度。衡阳祥和机械租赁有限公司要建立隐患排查台账和隐患整改方案，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患，切实落实企业安全风险辨识和隐患排查治理双重预防机制确保安全后再进行施工。

（三）加强安全生产教育培训。衡阳祥和机械租赁有限公司要制定年度培训计划，认真落实企业安全生产三级教育培训制度，加强安全管理人员、从业人员的教育和培训，对进场施工人员进行全面的安全技术交底，让每一个作业人员都熟悉岗位安全操作规程、技能及岗位存在的危险、危害因素，建立规范的从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业。

（四）制定并开展生产事故应急救援演练。通过演练提高公司所有员工的安全意识和应急处置能力。

（五）建议市质监站督促有条件的施工单位在塔身与建筑物之间设置安全通道。

（六）属地政府职能部门应加强监管力度，举一反三，做好事故警示教育工作，督促相关企业落实主体责任，确保生产安全，防范类似的事故发生。

金湘国际城"2·28"高处坠落事故调查组

   （珠晖区安全生产委员会办公室代公章）

               2022年4月18日