招华机电设备安装有限公司"7.23"

机械伤害事故

调

查

报

告

"7.23"事故调查组

2021年12月

2021年7月23日上午8时许，位于衡阳市珠晖区东阳渡街道的衡阳市招华机电设备安装有限公司加工车间内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》（后简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关要求，经区政府批准，成立由区应急管理局、区科工信局、公安珠晖分局、东阳渡街道、区总工会等单位组成的招华机械有限公司"7·23"机械伤害事故调查组,事故调查组由区应急管理局牵头，并邀请区纪委监委派员参与。对此事故展开了全面的调查。

调查组按照"四不放过"和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

事故单位概况

（一）企业概况

衡阳市招华机电设备安装有限公司，地址：衡阳市珠晖区东阳渡二七二厂内，法定代表人：姚斐，注册资本：贰佰万元整，成立日期：2011年03月29日，营业期限：2011年03月29日至2031年03月28日，经营范围：非标准件制作；机械加工；设备安装及维修维护；机械备品备件、金属材料、五金交电、办公用品、化工产品（不含危险化学品）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）涉事车间概况

衡阳市招华机电设备安装有限公司加工车间位于衡阳市招华机电设备安装有限公司内，据查，2009年中核二七二铀业有限责任公司企业改制后，衡阳市招华机电设备安装有限公司名义上归属中核二七二铀业有限责任公司所有，实际上衡阳市招华机电设备安装有限公司具有独立的法人资质，自成立以来，其生产经营行为均与中核二七二铀业有限责任公司无关，中核二七二铀业有限责任公司也从未与其签订租赁合同产生实际租赁关系。

（三）涉事设备概况

此次涉事设备为电动单梁起重机和自制折板机。1.电动单梁起重机位于衡阳市招华机电设备安装有限公司加工车间内。实际使用单位衡阳市招华机电设备安装公司，使用单位代码：91430405572207410T，使用单位地址：衡阳市珠晖区东阳渡二七二厂内，设备型号：LD5-13.5 A4，额定起重量5T，提升高度24米，跨度13.5米。上次检测日期2021年3月，电动单梁起重机有效期至2023年3月，检测单位湖南省特种设备检验检测研究院衡阳分院。操作人员：刘永忠。（如下图）

2.自制折板机，设备几何尺寸：长1950mm,宽750mm，高1350mm，整体重量640kg；驱动方式：纯手动；工作原理：折边机主要由上梁、下梁、折边梁及床架等部分组成。本机床全部手动工作，折边机下梁可放置工件，工件靠挡块定位，上梁固定，下梁压紧，然后利用折板上翻的原理进行折边，通过更换折弯机模具，从而满足各种工件的需求。设备负责人：田旭如。（见下图）

事故发生经过和救援情况

该事故发生全程无目击者，无监控录像，根据第三方机构出具的《衡阳市招华机械设备安装有限公司设备安全技术分析报告》认定，该起事故过程分析结论如下：

2021年7月23日5时41分进入衡阳市珠晖区东阳渡二七二厂内，6时许死者彭柏山进入加工车间并对岗位上的铁屑进行清扫，在对自制折板机岗位（非彭柏山职责范围内）进行清理时，因无法清理自制折板机下方铁屑，在行车操作规程不熟悉的情况下，且行车停放在离自制折板机2米多远的地方，利用吊具将自制折板机左侧吊起（"歪拉斜吊"），且未做防脱落措施的情况下，在吊起的自制折板机下方进行清扫，此时吊具突然滑落，折板机一端坠落导致彭柏山被滑落的自制压板机左侧机座压住颈椎无法动弹，且此时加工车间无其他人员，无法及时施救，致使彭柏山因长时间重度挤压颈椎部位，在颈椎受伤情况下，且无法正常呼吸而窒息死亡。

2021年7月23日7时30分许，冯友兴从办公室进入加工车间，发现彭柏山脸部朝下被压在自制折板机下面不动弹，便立即跑去离现场2米多远的加工车间东头，操作电动单梁起重机将自制折板机吊起，并立即通知公司法定代表人姚斐，姚斐随即拨打了"120"急救电话和"110"报警电话。"120"救护车和派出所在7时50分许相继到达事故发生地并全面封锁现场，经医护人员现场检查，确定彭柏山已不治身亡。珠晖公安刑侦大队和法医对现场进行了勘察取证，排除他杀情况痕迹。

三、事故善后处理情况

事故发生后，衡阳市招华机电设备安装有限公司法定代表人姚斐按照规定向政府有关部门进行了报告。接到报告后，区应急局，东阳渡街道及安环站等工作人员立即赶赴事故发生地进行处置，按照程序做好现场保护、勘察和证据收集，并责成事故相关单位妥善做好死者家属安抚工作。在东阳渡街道、新华居委会、新华派出所、东阳渡司法所组织协商下，2021年7月24日，衡阳市招华机电设备安装有限公司于死者家属签订协议达成调解。7月26日事故善后处置工作全面完成。

四、事故造成人员伤亡和经济损失情况

此次事故造成彭柏山1人死亡，事故造成的直接经济损失为约80万元人民币。

五、事故调查、原因分析和事故性质

事故直接原因

从业人员彭柏山在吊起自制折板机时，违章操作无防脱钩装置的电动单梁起重机，导致自制折板机滑落是造成事故发生的主要原因。

事故间接原因

1.衡阳市招华机电设备安装有限公司主要负责人姚斐未认真履行安全生产管理职责，未严格按照法律法规制定本公司的安全生产规章制度，未组织制定本公司的安全生产培训计划，未严格按照法律法规制定本公司生产安全事故应急救援预案。

2.衡阳市招华机电设备安装有限公司未组织制定设施设备安全操作规程，对机械操作人员在机械操作中涉及折板机作业的安全生产教育和培训仅停留在口头上，在未向作业人员告知期中作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的情况下，默许职工操作机械，未做好安全管理工作。

（三）事故性质

经事故调查组调查分析，衡阳市招华机电设备安装有限公司"7.23"机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员

彭柏山，男，50岁，汉族，衡阳市招华机电设备安装有限公司职工，安全意识淡薄，违章操作无防脱钩装置的电动单梁起重机，导致自制折板机滑落是造成事故发生的主要原因。彭柏山对此次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.衡阳市招华机电设备安装有限公司未组织制定设施设备安全操作规程，对机械操作人员在机械操作中涉及折板机作业的安全生产教育和培训仅停留在口头上，在未向作业人员告知期中作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的情况下，默许职工操作机械，安全管理工作缺失。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条的规定，建议珠晖区应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十六条和第一百零九条相关规定，对衡阳市招华机电设备安装有限公司给予行政处罚，并处二十万以上五十万以下罚款。

2.衡阳市招华机电设备安装有限公司主要负责人姚斐未认真履行安全生产管理职责，未严格按照法律法规制定本公司的安全生产规章制度，未组织制定本公司的安全生产培训计划，未严格按照法律法规制定本公司生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）（三）（六）项的规定，建议珠晖区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对姚斐给予行政处罚，处上一年年收入30%的罚款。

3.衡阳市珠晖区东阳渡街道未按《安全生产法》要求，未全面履行安全生产监督职责，建议由珠晖区人民政府对相关领导进行约谈。

4.刘宏军，现珠晖区东阳渡街道应急办工作人员，负责东阳渡街道南片各村（社区）安全生产日常监管，在此次事故中，因对衡阳市招华机电设备安装有限公司未全面履行安全监管和巡查监督职责，建议由珠晖区东阳渡街道纪工委进行内部处分。

5.衡阳市珠晖区东阳渡街道新华社区居委会，未按《安全生产法》要求，未全面履行安全生产监督职责，建议由珠晖区东阳渡街道对相关领导进行约谈。

6.罗琼，衡阳市珠晖区东阳渡街道新华社区居委会安全专干，未全面履行安全生产监督职责，发现安全隐患，未及时督促整改，导致事故的发生，建议由珠晖区东阳渡街道纪工委进行内部处分。

七、事故防范措施建议

（一）衡阳市招华机电设备安装有限公司要深刻吸取事故教训，强化落实安全生产企业主体责任。按照《中华人民共和国安全生产法》要求，建立、健全安全生产责任制；制定并落实本单位的安全生产规章制度和操作规程；制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；加强安全生产检查和隐患排查治理；制定并实施本单位的生产安全事故应急预案，不断提高从业人员的安全意识，有效辨识作业场所存在的危险因素，不断提升辨识安全风险的能力，切实提高预防和自我保护意识，自觉遵章守纪，消除侥幸心理。

（二）属地政府职能部门应举一反三，做好事故警示教育工作，督促相关企业落实主体责任，确保安全生产，防范类似的事故发生。

对东阳渡街道及新华社区居委会有关责任人的警示约谈，在事故调查报告批复的1个月内将约谈记录书面报送珠晖区安全生产委员会办公室；对"7·23"事故中给予行政处罚的个人，在事故调查报告批复的1个月内，由珠晖区东阳渡街道办事处将处罚情况书面报送珠晖应急管理局；衡阳市招华机电设备安装有限公司接到事故调查报告3个月内，将有关事故防范和整改措施的落实情况书面报送珠晖区应急管理局。

附件：1.招华机械有限公司"7·23"机械伤害事故调查组成员签名表；

2.《衡阳市朝华机电设备安装有限公司设备安全技术分析报告》。

招华机械有限公司"7·23"机械伤害事故调查组

      2021 年12月6日

附件1：

招华机械有限公司"7·23"机械伤害事故调查组成员

签名表

                               2021年  月  日