湖南红光物流供应链有限公司"6.30"高处坠落事故调查报告

6·30事故调查组

2021年7月

湖南红光物流供应链有限公司"6.30"

高处坠落事故调查报告

2021年6月30日9时05分，湖南红光供应链码头工程建设施工现场发生一起因爬梯使用不当造成的高处坠落事故，该事故造成施工人员刘启元摔伤后经送医院抢救无效后死亡，造成直接经济损失153万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关规定，经珠晖区人民政府批准，2021年7月26日，由珠晖区应急管理局牵头，区住建局、区市场监督管理局、公安珠晖分局、东阳渡街道、区总工会等单位组成事故联合调查组。同时邀请珠晖区纪委监察委派员参加了事故调查工作。

调查组按照"四不放过"和依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、工程概况及事故发生单位基本情况

（一）工程概况

湖南红光供应码头工程建设项目由湖南省红光供应链有限公司（后简称"红光公司"）投资建设，该项目属于劳务清包项目，主要材料由红光公司负责集中采购，刘达军负责提供施工机具设备、施工周转材料、易耗材等，组织合格施工人员进行施工。工程量按实结算。

发生事故的位置位于红光公司码头基础塌方位置，塌方深度3米左右，爬梯附着在塌方的土坡面上。

事故现场照片：

（二）相关单位的基本情况

1.湖南省红光供应链有限公司，2004年5月成立，注册资本贰仟叁佰万元整，位于衡阳市珠晖区东阳渡正街39号，经营范围有：港口码头装卸；道路货物运输、铁路货物运输、水路货物运输的代理服务（以上不包含危险化学品、监控危化品）；粮油的中转、仓储、批发；工业用动植物油、饲料原料、预混料、饲料添加剂、化肥、化工原料（不含危险化学品）、矿产品的批发；农产品及农副产品的批发；自有房屋租赁及服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.刘达军，性别：男，年龄：39周岁，住址：湖南省衡阳市珠晖区，是湖南红光供应链码头工程项目的承包人，非企业法人，未取得任何建设工程相关资质。

（三）工程发包及安全管理情况

1.工程发包情况：2020年10月15日，湖南省红光供应链有限公司将湖南红光供应链码头工程建设施工项目发包给刘达军（不具备施工资质），在施工期间，刘达军聘请刘启元为施工人员，未签署《劳动合同》。

2.事故单位安全管理情况：红光公司制定了部分安全管理台账资料，但存在安全管理流于形式、制度不规范不健全等情况，刘达军作为该项目的承包人，无任何建设工程相关资质，对其雇佣的刘启元安全监管、安全教育不到位，是典型的"以包代管、包而不管"行为。

3.部门监管情况：衡阳市交通运输局。承担全市公路、水路建设市场监管责任。负责全市公路、水路工程建设相关政策、制度和技术标准的监督实施。负责市本级和指导县（市）区交通运输基础设施管理和维护。2021年3月11日，衡阳市交通运输综合行政执法支队水路运政大队城区中队执法人员在例行检查时，发下该公司存在违法行为，当即对湖南省红光供应链公司下达了责令改正通知书（衡阳交改正〔2021〕0000651号），2021年3月31日，对该公司的违法行为作出了相应的行政处罚决定书（衡交处罚决定〔2021〕08100001号）。东阳渡街道。2021年4月19日，街道执法人员相继对辖区货运源头企业进行大规模的监督检查，上级和本级相关安全管理及监督检查文件的下发也做到了迅速及时，但在社区层面出现了断层现象，仅有安全生产相关会议记录，存在监督监管不全面，安全检查不到位情况。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故的经过和救援情况

2021年6月30日9：00左右，刘启元在红光码头塌方坑洞中清淤，突感口渴，顺着爬梯往坑洞上攀爬时不慎从爬梯上掉落至坑底。此时谢金元刚好从事发地经过，边大声呼喊刘达军"刘达军，你那做事的人摔下去了"，刘达军即刻跑向事发地，刘达军喊了刘启元几句，刘启元没怎么回应，回答的音量很低，答话很弱，呼吸有点困难。刘达军急忙下到坑洞中查看刘启元的伤势，并要上面的作业人员拨打"120"救援电话。随后刘达军要上面的工作人员找来吨袋，准备将刘启元从坑洞处弄上去，等吨袋找到了，谢金元和刘建彪也下到坑洞中帮忙进行救援。刘达军将吨袋整理好后，将刘启元扶躺到吨袋上，刘达军在爬梯上往上拖，谢金元和刘建彪站在梯子后面抬举，一起协力把刘启元从坑洞处拖抬举至地面。大概过了10多分钟，"120"急救车到达事故现场，并将刘启元送至四一五医院进行抢救，12:27医院正式宣布刘启元因失足摔倒至深基础导致呼吸心跳骤停抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，红光公司法定代表人王剑、东阳渡街道、东阳渡派出所、东阳渡街道司法局、死者家属、死者家属亲戚、项目承保人刘达军及珠晖区应急管理局在2021年6月30日17:00在东阳渡街道司法所对刘启元因高处坠落抢救无效死亡时间进行调解。经过多方的协调，赔偿死者方153万元人民币（其中湖南省红光供应链有限公司赔偿150万元人民币，刘达军赔偿3万元人民币）。赔偿款已于2021年7月5日全部赔偿到位，2021年7月6日，死者刘启元已入土为安。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故造成刘启元1人死亡，直接经济损失153万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘验事故现场、询问有关证人及查阅有关资料，事故调查组对事故原因做如下分析：

（一）事故发生的原因

1.直接原因

施工人员刘启元安全意识淡薄，未佩戴安全绳进行攀爬作业是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

湖南省红光供应链有限公司该起事故中存在的问题：

缺乏安全管理制度。安全生产管理流于形式，安全生产规章制度缺失，未建立和落实安全生产责任制；

缺乏安全防护管理。在履行安全管理交底过程中未对施工单位签订安全管理协议、没有为作业人员配备相应岗位的劳动防护用品，未对施工现场进行安全检查；未对现场施工作业指定专人进行看护作业；未建立安全生产隐患排查治理制度；未制定生产安全事故应急预案。

缺乏安全教育培训。该公司主要负责人（法人代表）王剑未接受过安全培训，承包商及作业人员未有安全培训与安全交底记录。

（二）事故性质

事故调查组认定该事故是由于红光公司违法发包，安全主体责任落实不到位，施工人员违章操作而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免予追究责任人员

刘启元，男，58岁，东阳渡街道高栗村竹塘组村民，事故现场深坑淤泥清理人员。安全意识淡薄，在向上攀爬时无任何安全措施。对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.湖南省红光供应链有限公司。该公司安全生产管理流于形式，无安全生产规章制度，无安全生产责任制，无生产安全应急预案。将施工项目发包给不具备安全生产条件的个人进行施工，对事故发生负有主要责任，建议珠晖区应急管理局依据相关法律规定对湖南省红光供应链有限公司给予行政处罚。

2.王剑，湖南省红光供应链有限公司主要负责人、法定代表人，未履行安全生产管理职责，建议珠晖区应急管理局依法给予行政处罚。

3.刘达军，湖南红光供应链码头工程项目的承包人，非企业法人，未取得任何建设工程相关资质，安全管理职责落实不到位，违法承接施工项目，建议由珠晖区应急管理局依照法律法规，予以行政处罚。

（三）建议给予公司内部处理的人员

费良蓉，湖南省红光供应链有限公司安全员。未落实公司教育培训制度，安全检查不到位，建议湖南省红光供应链有限公司按内部管理制度给予处理。

（四）建议约谈对象

东阳渡社区：履行安全生产监管责任不到位，建议由东阳渡街道对东阳渡社区分管安全生产的专干进行警示约谈，同时取消东阳渡社区年度所有安全考评评优资格。

六、防范和整改措施建议

针对本次事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强全区建筑行业安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）强化主体责任落实。红光公司要深刻吸取事故教训，举一反三，强化红线意识，认真分析事故原因，要按照法律要求，建立、健全安全生产责任制；制定并落实本单位的安全生产规章制度和操作规程；完善并实施本单位安全生产教育和培训计划；加强安全生产检查和隐患排查治理；完善并实施本单位的生产安全事故应急预案。

（二）强化现场安全管理。红光公司要加强督导，督促各部门切实落实公司各项安全生产制度，对作业过程中的每一个环节都要高度重视，强化施工现场安全管理，全面掌控现场动态，及时防控人的不安全行为和物的不安全状态，有效防范安全事故的发生。

（三）强化安全教育培训。红光公司要按照规定对从业人员进行安全教育培训，建立培训档案，强化培训效果，每一位作业人员都要具备必要的安全生产知识，经培训考核不合格的，不得上岗作业；督促班组严格落实岗前教育培训，通过教育培训不断提高从业人员的安全意识，有效辨识作业场所存在的危险因素，不断提升辨识安全风险的能力，切实提高预防和自我保护意识，自觉遵章守纪，消除侥幸心理。

（四）强化行业监管指导。衡阳市交通运输局、区住建部门要认真贯彻落实建筑领域安全生产法律法规，依法履职尽责，全面加强建筑施工活动的质量安全监管，督促企业落实主体责任。坚持对既有建筑改扩建、装饰装修、工程加固的质量安全监管，对未履行基本建设程序、施工单位超越资质等级范围或者以其他施工单位名义承揽工程、不按设计施工方案组织施工等违法行为予以坚决打击，并将违规信息记入信用档案，纳入联合惩戒管理制度。

（五）强化工会保障工作。成立企业工会组织，建立和完善工会帮扶制度体系，建立健全信访接待、法律援助、困难救助、劳动争议调解等多项工作制度，进一步加强职工权益保障工作，维护职工合法权益，构建公平合理、和谐稳定社会主义新型劳动关系，运用法治思维，坚持依法治企。

湖南红光物流供应链有限公司

"6·30"高处坠落事故调查组

（代盖珠晖区安全生产委员会办公室章）

2021年8月12日