珠晖区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保

基金集中整治工作方案

为贯彻落实衡阳市人民政府办公室印发的《衡阳市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》文件（〔2021〕21号）精神，推进我区打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金集中整治工作向纵深发展，现结合工作实际，制定本方案。

一、目标要求

通过开展集中整治，彻底排查我区医疗保障基金管理风险隐患；按照“谁管理、谁负责，谁审批、谁负责”的要求，压实风险防控责任，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法行为；建立部门信息共享机制和衔接机制，查处一批欺诈骗保典型案例，曝光一批典型案件，解决一批医保监管中存在的深层次矛盾，破解一批老大难问题，完善我区医疗保障基金监管制度。

二、整治重点

（一）定点医疗机构整治重点。一是严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为；二是集中整治分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为；三是集中整治分解住院费用、过度诊疗、过度检查等问题，加重参保人员医药负担的行为；四是集中整治药品、耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。

（二）定点药店整治重点。一是集中整治特门药店串换药品的行为；二是集中整治为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利医药服务的行为；三是集中整治虚构医药服务项目骗保的行为。

（三）参保人整治重点。一是集中整治使用他人医疗保障凭证冒名就医购药的行为；二是集中整治通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为；三是集中整治将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为；四是集中整治重复享受医保待遇的行为；五是集中整治利用享受医疗保障待遇的机会，转卖药品接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

（四）经办机构整治重点。一是集中整治经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为；二是集中整治经办机构利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权利，谋取私利等违法犯罪行为；三是集中整治经办机构内控管理不到位，内控风险漏洞较大等问题。

（五）医药企业整治重点。一是集中整治部分集采药品、医用耗材、采购不足、捆绑销售等问题；二是集中整治医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益问题；三是集中整治集采中选产品降价后降质的问题；四是集中整治药品价格监测预警机制不健全，导致部分药品价格异常上涨问题。

（六）政府部门整治重点。一是集中整治医保部门巡视、审计发现问题整改不到位问题；二是集中整治医药机构反映强烈的医疗服务价格不规范问题；三是集中整治因信息共享不畅导致死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特门待遇的问题。

三、组织保障

建立珠晖区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制（以下简称集中整治工作协调机制），并成立集中整治工作协调小组，由区委常委、常务副区长张含英任组长，分管副区长王溢珅任副组长，区医保局、区发改局、珠晖区人民法院、公安珠晖分局、区民政局、区司法局、区财政局、区人社局、区卫健局、区审计局、区市场监管局、区税务局主要负责人为成员。区集中整治工作协调小组办公室（以下简称区集中整治办）设区医疗保障局，由区医保局局长邹德胜兼任办公室主任，分管副局长马君兼任副主任，下设综合宣传组、制度规范组、检查督导组。根据工作需要从相关部门抽调业务骨干组成工作专班，统筹推进集中整治各项工作。

四、部门职责

区医保局：开展集中整治工作协调小组办公室日常工作，牵头制定并组织实施集中整治工作方案及相关专项方案；牵头查处并综合治理定点医药机构欺诈骗取、套取及违规使用医保基金行为；牵头对医保经办机构进行经办管理风险排查整治工作；牵头组织规范使用医疗保障基金问题；牵头制定建立部门协同工作机制配套方案；建立健全医保基金监管长效工作机制。

公安珠晖分局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等行为，对区医保局移送的涉嫌重大欺诈骗保案件线索及时开展调查处理；对医保部门移送的涉嫌医保欺诈骗保及时审查，对于符合立案条件的，及时立案侦查；负责参保人员户籍、死亡人员销户数据的比对排查工作。

区卫健局：加强对医疗机构和医疗服务的行业监管，加快推进医疗机构信用体系建设，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；根据医保部门移送的相关违法违规案件，在职责范围内对医疗机构或相关人员作出处理。

区市场监管局：协助医保部门依法将涉及医保的行政处罚信息通过国家企业信用信息公示系统记于市场主体名下，并向社会公示。协同区卫健局和区医保局共同推进建立医疗机构处方流转与监管机制；加强药品使用环节质量安全监管，重点检查药品购进渠道，打击非法渠道购进药品违法行为；在职责范围内依法依规对医药机构或相关责任人作出处理。

区法院：负责对2019年以来涉及贪污、欺诈、冒领医疗保障待遇等刑事案件进行联合比对排查；参与追缴违法所得，提供判决相关数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区发改局：负责将医保部门按规定推送的行政许可、行政处罚等信用信息，依托信用衡阳网向社会公开；协助医保部门推动医药机构自我信用承诺公示和信用报告在医保领域的应用。

区民政局：畅通部门信息共享渠道，提供火化、低保、特困人员等数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区司法局：负责协调、指导和监督涉及医保基金监管的行政执法，负责提供服刑在押人员数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区人社局：加强协作配合，严厉打击工伤医疗服务中欺诈骗取工伤保险基金的行为，互通社会保险基金监管信息，实现信息共享、结果互认。

区财政局：参与集中整治检查督导工作，指导基金财务监管检查与规范工作；做好集中整治检查督导等相关工作经费保障。

区审计局：负责提供近年来医保审计发现的问题并督促相关责任单位落实整改。

区税务局：协作相关部门对利用虚假发票欺诈骗取医保基金行为进行查处。

五、实施步骤

（一）筹划部署阶段（2021年7中下旬）。制定印发工作方案并组织实施，公布举报途径（举报电话及邮箱），公开征集问题线索。举报电话：0734-8683284；电子邮箱：zhylbzj2019@163.com。

（二）自查整改阶段（2021年8月）。各定点医疗机构、药店、经办机构要在自查自纠的基础上，按照集中整治方案要求，推进排查升级扩面，查深查实查精准。一是全面查摆问题。要对照重点整治内容全面梳理2019年以来各责任主体在规范使用与管理医保基金方面存在的问题，建立问题清单和责任清单。二是鼓励自行整改。对照问题清单，实行立行立改，需要一定时间整改的，要明确整改时限，并按期整改到位。对自查主动查改到位的，一律从宽处理。三是加强抽查督导。自查整改阶段，区医保局要组织人员对各定点医疗机构、药店、经办机构进行抽查督导，抽查率原则上不少于30%。五是按时报送信息。各定点医疗机构、药店、经办机构要于8月25日前形成自查整改工作总结（含问题清单），报送至区集中整治办。

（三）督导整改阶段（2021年9月至11月）。一是开展区级督导。区集中整治工作协调小组对各医疗机构、药店、经办机构开展现场检查。原则上每个医疗机构必检。二是集中督导整改。区集中整治办组织督导各责任主体，对照问题清单逐条整改销号。

（四）建章立制阶段（2021年12月）。认真分析总结集中整治理中发现的问题与风险点，有针对性地建章立制，通过完善医药机构价格服务体系，健全制度流程、强化智能监管、加强医药价格监测、推进监管信用体系建设等堵塞漏洞、防控风险，进一步建立健全医保基金监管长效工作机制。

六、工作要求

一要高度重视。开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金违法行为，是贯彻落实习近平总书记关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神的重要举措，是践行“两个维护”的具体行动。各部门要进一步提高政治站位，按责任分工切实履职尽责。要把集中整治工作与学党史办实事结合起来，敢于较真碰硬，绝不走过场、搞形式，明确责任，细化措施，确保集中整治工作有力有序推进。

二要务求实效。区医保局要统筹年度基金监管检查任务、年度打击欺诈骗保集中整治行动、巡视审计问题整改，一体推进相关工作。要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。要强化集中整治行动人员和资金保障工作，强化技术手段支撑，创新监管方式，在排查整改与监督检查中充分发挥第三方力量优势（可购买第三方监管服务），提升监督检查工作效率。

三要营造氛围。各定点医药机构要切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，在集中整治活动中开展多种形式政策宣讲，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。要畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

四要严肃问责。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，要严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要实行“一案双查”，在查处直接负责人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保集中整治工作取得实效。