湖南省卫生和计划生育委员会

 

　　文件

　　湖南省财政厅

 

 

 

 

 

　　湘卫妇幼发〔2015〕14号

 

　　

 

 

 

 

　　湖南省卫生计生委  湖南省财政厅

 

　　关于印发《湖南省2015年计划生育爱心助孕

 

　　特别行动实施方案》的通知

 

 

 

　　各市州卫生计生委(人口计生委)、财政局：

 

　　2014年，原省人口计生委、省财政厅联合启动了计划生育爱心助孕特别行动试点工作，经各级人口计生、财政部门共同努力，试点工作取得明显成效。为了让更多的计划生育特殊家庭享受到这项惠民政策，2015年我省将进一步扩大计划生育爱心助孕特别行动试点范围。现将《湖南省2015年计划生育爱心助孕特别行动实施方案》印发给你们，请遵照执行。(各市州、县市区机构改革

 

 

　　

 

 

　　湖南省2015年计划生育爱心助孕特别行动

 

　　实施方案

 

 

 

　　为帮助计划生育特殊家庭合法再生育子女，特制定本方案。

 

　　一、实施范围

 

　　2015年在14个市州123个县市区实施。

 

　　二、服务对象

 

　　享受计划生育爱心助孕特别行动免费援助的对象应同时具备以下条件：

 

　　(一)现无存活子女的计划生育特殊家庭;

 

　　(二)夫妇一方为湖南省户籍，且女方年龄在49周岁以下;

 

　　(三)经诊断符合不孕不育症治疗条件。

 

　　三、服务内容

 

　　优生健康教育、生育力评估、生育指导、不孕不育症诊断、助孕治疗条件评估、孕前咨询指导、助孕手术治疗(人工授精或试管婴儿)、跟踪随访等再生育技术服务。

 

　　四、服务机构

 

　　(一)省计划生育研究所负责生育力评估、生育指导、不孕不育症诊断、助孕治疗条件评估、助孕手术治疗(人工授精或试管婴儿)等辅助再生育技术服务，对县级计划生育技术服务机构进行技术指导、人员培训和质量控制等工作。

 

　　(二)县级人口计生部门负责组织所辖计划生育技术服务机构进行优生健康教育、孕前咨询和跟踪随访等。

 

　　五、服务原则

 

　　(一)免费服务原则。符合条件者可以免费享受一次人工授精助孕或试管婴儿助孕服务(根据对象实际情况确定，不包括供精、供卵助孕)。

 

　　(二)知情选择原则。各级卫生计生(人口计生)部门及所辖计划生育技术服务机构认真做好宣传引导，切实维护群众合法权益，坚持自愿参与、知情选择。

 

　　六、经费管理

 

　　(一)资金来源。省级财政会同卫生计生部门调剂卫生计生结余资金，采取政府购买公共服务的方式，对符合条件的援助对象爱心助孕费用补助50%，不足部分由市(州)、县(市、区)级财政会同卫生计生部门在计划生育事业费中统筹解决。

 

　　(二)结算标准。按照《湖南省物价局关于核定湖南省计划生育研究所生殖医学中心人类辅助生殖技术项目收费标准的函》(湘价函〔2010〕123号)有关规定执行：

 

　　1.人工授精助孕(含术前检查费)：6000元/周期/对夫妇。

 

　　2.试管婴儿助孕(含术前检查和解冻周期助孕费)：42000元/对夫妇。

 

　　七、服务流程

 

　　(一)调查摸底。各市州卫生计生(人口计生)部门依照本方案服务对象的确认条件，收集辖区内符合条件的服务对象信息，将对象名单报省计划生育研究所，并报省卫生计生委妇幼健康处备案。

 

　　(二)申报审批

 

　　1.对象申请：夫妇双方共同向村(社区)提出申请，填写《湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表》(以下简称《申请表》，见附件1)，经村(社区)初审后，报送乡镇(街道)计生办。

 

　　2.乡级审核：乡镇(街道)计生办根据本方案服务对象的确认条件对申请人进行调查审核，审核同意后报县级人口计生部门。

 

　　3.县级审批：县级人口计生部门对申请人进行审批，签署审批意见，为对象开具《湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信》(以下简称《介绍信》，见附件2)。申请表由县级人口计生部门存档，每季度汇总后报市州卫生计生(人口计生)部门备案。

 

　　(三)技术服务。对象携带县级人口计生部门出具的《介绍信》、身份证、结婚证和再生育证原件到省计划生育研究所接受免费再生育技术服务。对象实施再生育技术服务前必须进行相关医学检查(免费)，具备助孕治疗条件者方可实施免费人工授精或试管婴儿助孕服务。

 

　　(四)跟踪随访。对助孕治疗成功的服务对象，省计划生育研究所和各县市区计划生育技术服务机构应做好优生优育咨询指导和定期随访服务。

 

　　(五)资料上报。省计划生育研究所对就诊的服务对象进行个案登记，妥善保存检查资料，建立计划生育特殊家庭检查及治疗资料档案。每月统计人数、检查结果、妊娠结局随访等数据信息，如实填写《湖南省计划生育爱心助孕特别行动助孕情况登记表》(见附件3)和《湖南省计划生育爱心助孕特别行动服务对象统计报表》(见附件4)，于每月15日前报送省卫生计生委妇幼健康处，并抄送各市州卫生计生(人口计生)部门。

 

　　(六)费用结算。省计划生育研究所根据服务对象实际发生治疗费用，经省卫生计生委妇幼健康处审核后，在省财政预拨专项经费中报销50%，另50%由对象到户籍所在地县(市、区)级人口计生部门报销。

 

　　(七)检查验收。每年12月底前，各市州卫生计生(人口计生)部门向省卫生计生委报送工作总结。省卫生计生委和省财政厅对项目实施情况进行检查评估。

 

　　八、工作要求

 

　　(一)加强组织领导。各地要充分认识计划生育爱心助孕特别行动的重要意义，积极争取党委、政府领导重视，切实加强组织领导，科学制定本地区具体实施方案，确保爱心助孕特别行动顺利进行。

 

　　(二)履行部门职责。省卫生计生委、省财政厅负责项目组织、协调、监督和管理，把握宏观政策、资金运作，制订工作制度和规范。市、县级卫生计生(人口计生)部门具体负责本地项目组织实施，制订工作计划，协调出台保障措施，管理技术服务工作，开展人员培训，加强质量监管。市、县级财政部门负责做好专项资金的预算决算、资金的拨付等工作，确保资金及时足额到位，并对全部资金进行严格监管。

 

　　(三)开展宣传倡导。各地要充分发挥报刊、广播、电视、网络等媒体的作用，加大社会宣传力度，营造良好的社会环境和舆论氛围，使服务对象及时了解本项目的目的、意义和内容，自愿、主动参与。

 

　　(四)强化监督管理。各级卫生计生(人口计生)、财政部门要加强工作监管，及时对组织实施、技术服务、质量控制、专项资金使用等情况进行监督评估，确保工作科学规范开展。

 

 

 

　　附件：1.湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表

 

　　2.湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信

 

　　3.湖南省计划生育爱心助孕特别行动助孕情况登记表

 

　　4.湖南省计划生育爱心助孕特别行动服务对象统计报表

 

 

　　附件1

 

 

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　男方姓名

 

　　联系电话

 

　　女方姓名

 

　　联系电话

 

　　家庭住址

 

　　邮政编码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　湖南省卫生和计划生育委员会印制

 

　　(      年度)

 

　　

 

　　

 

　　申请指南

 

　　

 

　　一、申请条件

 

　　享受计划生育爱心助孕特别行动免费援助的对象应同时具备以下条件：

 

　　(一)现无存活子女的计划生育特殊家庭;

 

　　(二)夫妇一方为湖南省户籍，且女方年龄在49周岁以下;

 

　　(三)经诊断符合不孕不育症治疗条件。

 

　　二、申请材料

 

　　(一)申请表;

 

　　(二)夫妇二人近期两寸免冠彩色合影一张;

 

　　(三)申请人有效身份证明;

 

　　(三)申请人户口簿;

 

　　(四)申请人结婚证;

 

　　(五)申请人生育证;

 

　　(六)申请人小孩死亡证或其他有效证明;

 

　　(七)省卫生计生行政部门规定的其他证明。

 

　　三、申请程序

 

　　(一)符合条件的计划生育特殊家庭，向村(社区)提出申请并认真填写《湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表》。

 

　　(二)经村、乡、县级计生部门逐级审核相关信息，审批通过后，由县级人口计生部门为服务对象开具《湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信》。

 

　　(三)对象携带《介绍信》、身份证、结婚证和再生育证原件到省计划生育研究所接受免费助孕技术服务。对象接受助孕技术服务前必须进行术前相关医学检查，诊断符合助孕治疗条件的方可实施免费人工授精或试管婴儿助孕服务。

 

　　四、其他事项

 

　　(一)本《申请表》由湖南省卫生和计划生育委员会制作，解释权归湖南省卫生和计划生育委员会。

 

　　(二)申请人对其提供的所有资料的真实性和完整性负责，如发现虚假、伪造和隐瞒等情况，湖南省卫生和计划生育委员会有权索回全部援助费用。

 

 

　　湖南省计划生育特殊家庭爱心助孕特别行动申请表

 

　　市(州)        县(市、区)                         编号：

 

　　妻

 

　　子

 

　　姓     名

 

 

 

　　年   龄

 

 

 

 

 

　　夫

 

　　妇

 

　　合

 

　　照

 

　　身份证号码

 

 

 

　　户籍所在地

 

　　乡镇(街道)      村(社区)       组

 

　　丈

 

　　夫

 

　　姓      名

 

 

 

　　年   龄

 

 

 

　　身份证号码

 

 

 

　　户籍所在地

 

　　乡镇(街道)      村(社区)       组

 

　　通信地址

 

 

 

　　再生育证号码

 

 

 

　　子女夭亡

 

　　时间和原因

 

 

 

 

 

　　本人申请

 

　　本人自愿参加此次爱心助孕特别行动，自愿接受助孕治疗。

 

　　妻子(本人)签名：

 

　　丈夫(本人)签名：                      年      月      日

 

　　男方或女方户籍所在地村(社区)初审意见

 

 

 

　　(签章)

 

　　年      月      日

 

　　男方或女方户籍所在地乡镇(街道)计生办

 

　　审核意见

 

 

 

　　(签章)

 

　　年      月      日

 

　　县市区人口计生

 

　　部门审批意见

 

 

 

 

 

　　(签章)

 

　　年      月      日

 

　　附件2

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信

 

　　介字第         号

 

　　(存根联)

 

　　湖南省计划生育研究所:

 

　　兹介绍我县(市、区)          乡镇(街道)          村(社区)        组

 

　　、      夫妇 ，往你所进行再生育免费技术服务，请予接洽。

 

 

 

　　县(市、区)人口计生委(局)

 

　　负责人签名：

 

　　(公章)

 

　　年    月   日

 

　　…………………………………………………………………………………………………

 

 

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信

 

　　介字第         号

 

　　湖南省计划生育研究所:

 

　　兹介绍我县(市、区)          乡镇(街道)          村(社区)        组

 

　　、      夫妇 ，往你所进行再生育免费技术服务，请予接洽。

 

 

 

　　县(市、区)卫生计生委(局)

 

　　负责人签名：

 

　　(公章)

 

　　年    月   日

 

　　附件3

 

　　编号：

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动助孕情况登记表

 

　　市(州)       县(市、区)        乡镇(街道)        村(社区) 

 

　　男方姓名：            年龄：        身份证号码：                        婚姻状况：  初婚    再婚

 

　　女方姓名：            年龄：        身份证号码：                        婚姻状况：  初婚    再婚

 

　　再生育证号：                                      发证单位：

 

　　女方工作单位：                                    男方工作单位：

 

　　现家庭住址：                                 联系电话：                QQ号码：

 

　　婚育史： 近亲结婚：是   否   ，末次妊娠时间      年      月，人流    次，自然     次，药流     次，

 

　　引产    次，早产     次，足月产     次，宫外孕：左     次，右     次

 

　　家族史：

 

 

 

　　现病史

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　男方

 

　　检查情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　诊    断：

 

 

 

 

 

 

 

　　女方

 

　　检查情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　诊    断：

 

 

 

 

 

　　治疗方案

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　治疗情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　负责医生签名：

 

　　年     月      日

 

　　项    目

 

　　用途

 

　　金额

 

　　检查费用

 

 

 

 

 

 

 

　　手术费用

 

 

 

 

 

 

 

　　药    费

 

 

 

 

 

 

 

　　合    计

 

 

 

 

　　附件4

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动服务对象统计报表

 

　　单位：      市(州)     县(市、区)     统计时限：     年   月    日至        年   月   日

 

　　序号

 

　　服务对象基本情况

 

　　诊断意见

 

　　助孕方式

 

　　助孕结果

 

　　费用（万元）

 

　　称谓

 

　　姓名

 

　　年龄

 

　　身份证号码

 

　　工作单位或家庭住址

 

　　职业或职务

 

　　联系方式

 

　　1

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　2

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　3

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　4

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　5

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　6

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　7

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　填表人：                 负责人：                联系电话：                   填表时间：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　

 

 

　　抄送：湖南省计划生育研究所。

 

　　

  湖南省卫生计生委办公室                 2015年7月21日印发

 

 

　　

校对：曹咏梅

 

 

　　湖南省卫生和计划生育委员会

 

　　文件

　　湖南省财政厅

 

 

 

 

 

　　湘卫妇幼发〔2015〕14号

 

　　

 

 

 

 

　　湖南省卫生计生委  湖南省财政厅

 

　　关于印发《湖南省2015年计划生育爱心助孕

 

　　特别行动实施方案》的通知

 

 

 

　　各市州卫生计生委(人口计生委)、财政局：

 

　　2014年，原省人口计生委、省财政厅联合启动了计划生育爱心助孕特别行动试点工作，经各级人口计生、财政部门共同努力，试点工作取得明显成效。为了让更多的计划生育特殊家庭享受到这项惠民政策，2015年我省将进一步扩大计划生育爱心助孕特别行动试点范围。现将《湖南省2015年计划生育爱心助孕特别行动实施方案》印发给你们，请遵照执行。(各市州、县市区机构改革

 

 

　　

 

 

　　湖南省2015年计划生育爱心助孕特别行动

 

　　实施方案

 

 

 

　　为帮助计划生育特殊家庭合法再生育子女，特制定本方案。

 

　　一、实施范围

 

　　2015年在14个市州123个县市区实施。

 

　　二、服务对象

 

　　享受计划生育爱心助孕特别行动免费援助的对象应同时具备以下条件：

 

　　(一)现无存活子女的计划生育特殊家庭;

 

　　(二)夫妇一方为湖南省户籍，且女方年龄在49周岁以下;

 

　　(三)经诊断符合不孕不育症治疗条件。

 

　　三、服务内容

 

　　优生健康教育、生育力评估、生育指导、不孕不育症诊断、助孕治疗条件评估、孕前咨询指导、助孕手术治疗(人工授精或试管婴儿)、跟踪随访等再生育技术服务。

 

　　四、服务机构

 

　　(一)省计划生育研究所负责生育力评估、生育指导、不孕不育症诊断、助孕治疗条件评估、助孕手术治疗(人工授精或试管婴儿)等辅助再生育技术服务，对县级计划生育技术服务机构进行技术指导、人员培训和质量控制等工作。

 

　　(二)县级人口计生部门负责组织所辖计划生育技术服务机构进行优生健康教育、孕前咨询和跟踪随访等。

 

　　五、服务原则

 

　　(一)免费服务原则。符合条件者可以免费享受一次人工授精助孕或试管婴儿助孕服务(根据对象实际情况确定，不包括供精、供卵助孕)。

 

　　(二)知情选择原则。各级卫生计生(人口计生)部门及所辖计划生育技术服务机构认真做好宣传引导，切实维护群众合法权益，坚持自愿参与、知情选择。

 

　　六、经费管理

 

　　(一)资金来源。省级财政会同卫生计生部门调剂卫生计生结余资金，采取政府购买公共服务的方式，对符合条件的援助对象爱心助孕费用补助50%，不足部分由市(州)、县(市、区)级财政会同卫生计生部门在计划生育事业费中统筹解决。

 

　　(二)结算标准。按照《湖南省物价局关于核定湖南省计划生育研究所生殖医学中心人类辅助生殖技术项目收费标准的函》(湘价函〔2010〕123号)有关规定执行：

 

　　1.人工授精助孕(含术前检查费)：6000元/周期/对夫妇。

 

　　2.试管婴儿助孕(含术前检查和解冻周期助孕费)：42000元/对夫妇。

 

　　七、服务流程

 

　　(一)调查摸底。各市州卫生计生(人口计生)部门依照本方案服务对象的确认条件，收集辖区内符合条件的服务对象信息，将对象名单报省计划生育研究所，并报省卫生计生委妇幼健康处备案。

 

　　(二)申报审批

 

　　1.对象申请：夫妇双方共同向村(社区)提出申请，填写《湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表》(以下简称《申请表》，见附件1)，经村(社区)初审后，报送乡镇(街道)计生办。

 

　　2.乡级审核：乡镇(街道)计生办根据本方案服务对象的确认条件对申请人进行调查审核，审核同意后报县级人口计生部门。

 

　　3.县级审批：县级人口计生部门对申请人进行审批，签署审批意见，为对象开具《湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信》(以下简称《介绍信》，见附件2)。申请表由县级人口计生部门存档，每季度汇总后报市州卫生计生(人口计生)部门备案。

 

　　(三)技术服务。对象携带县级人口计生部门出具的《介绍信》、身份证、结婚证和再生育证原件到省计划生育研究所接受免费再生育技术服务。对象实施再生育技术服务前必须进行相关医学检查(免费)，具备助孕治疗条件者方可实施免费人工授精或试管婴儿助孕服务。

 

　　(四)跟踪随访。对助孕治疗成功的服务对象，省计划生育研究所和各县市区计划生育技术服务机构应做好优生优育咨询指导和定期随访服务。

 

　　(五)资料上报。省计划生育研究所对就诊的服务对象进行个案登记，妥善保存检查资料，建立计划生育特殊家庭检查及治疗资料档案。每月统计人数、检查结果、妊娠结局随访等数据信息，如实填写《湖南省计划生育爱心助孕特别行动助孕情况登记表》(见附件3)和《湖南省计划生育爱心助孕特别行动服务对象统计报表》(见附件4)，于每月15日前报送省卫生计生委妇幼健康处，并抄送各市州卫生计生(人口计生)部门。

 

　　(六)费用结算。省计划生育研究所根据服务对象实际发生治疗费用，经省卫生计生委妇幼健康处审核后，在省财政预拨专项经费中报销50%，另50%由对象到户籍所在地县(市、区)级人口计生部门报销。

 

　　(七)检查验收。每年12月底前，各市州卫生计生(人口计生)部门向省卫生计生委报送工作总结。省卫生计生委和省财政厅对项目实施情况进行检查评估。

 

　　八、工作要求

 

　　(一)加强组织领导。各地要充分认识计划生育爱心助孕特别行动的重要意义，积极争取党委、政府领导重视，切实加强组织领导，科学制定本地区具体实施方案，确保爱心助孕特别行动顺利进行。

 

　　(二)履行部门职责。省卫生计生委、省财政厅负责项目组织、协调、监督和管理，把握宏观政策、资金运作，制订工作制度和规范。市、县级卫生计生(人口计生)部门具体负责本地项目组织实施，制订工作计划，协调出台保障措施，管理技术服务工作，开展人员培训，加强质量监管。市、县级财政部门负责做好专项资金的预算决算、资金的拨付等工作，确保资金及时足额到位，并对全部资金进行严格监管。

 

　　(三)开展宣传倡导。各地要充分发挥报刊、广播、电视、网络等媒体的作用，加大社会宣传力度，营造良好的社会环境和舆论氛围，使服务对象及时了解本项目的目的、意义和内容，自愿、主动参与。

 

　　(四)强化监督管理。各级卫生计生(人口计生)、财政部门要加强工作监管，及时对组织实施、技术服务、质量控制、专项资金使用等情况进行监督评估，确保工作科学规范开展。

 

 

 

　　附件：1.湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表

 

　　2.湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信

 

　　3.湖南省计划生育爱心助孕特别行动助孕情况登记表

 

　　4.湖南省计划生育爱心助孕特别行动服务对象统计报表

 

 

　　附件1

 

 

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　男方姓名

 

　　联系电话

 

　　女方姓名

 

　　联系电话

 

　　家庭住址

 

　　邮政编码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　湖南省卫生和计划生育委员会印制

 

　　(      年度)

 

　　

 

　　

 

　　申请指南

 

　　

 

　　一、申请条件

 

　　享受计划生育爱心助孕特别行动免费援助的对象应同时具备以下条件：

 

　　(一)现无存活子女的计划生育特殊家庭;

 

　　(二)夫妇一方为湖南省户籍，且女方年龄在49周岁以下;

 

　　(三)经诊断符合不孕不育症治疗条件。

 

　　二、申请材料

 

　　(一)申请表;

 

　　(二)夫妇二人近期两寸免冠彩色合影一张;

 

　　(三)申请人有效身份证明;

 

　　(三)申请人户口簿;

 

　　(四)申请人结婚证;

 

　　(五)申请人生育证;

 

　　(六)申请人小孩死亡证或其他有效证明;

 

　　(七)省卫生计生行政部门规定的其他证明。

 

　　三、申请程序

 

　　(一)符合条件的计划生育特殊家庭，向村(社区)提出申请并认真填写《湖南省计划生育爱心助孕特别行动申请表》。

 

　　(二)经村、乡、县级计生部门逐级审核相关信息，审批通过后，由县级人口计生部门为服务对象开具《湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信》。

 

　　(三)对象携带《介绍信》、身份证、结婚证和再生育证原件到省计划生育研究所接受免费助孕技术服务。对象接受助孕技术服务前必须进行术前相关医学检查，诊断符合助孕治疗条件的方可实施免费人工授精或试管婴儿助孕服务。

 

　　四、其他事项

 

　　(一)本《申请表》由湖南省卫生和计划生育委员会制作，解释权归湖南省卫生和计划生育委员会。

 

　　(二)申请人对其提供的所有资料的真实性和完整性负责，如发现虚假、伪造和隐瞒等情况，湖南省卫生和计划生育委员会有权索回全部援助费用。

 

 

　　湖南省计划生育特殊家庭爱心助孕特别行动申请表

 

　　市(州)        县(市、区)                         编号：

 

　　妻

 

　　子

 

　　姓     名

 

 

 

　　年   龄

 

 

 

 

 

　　夫

 

　　妇

 

　　合

 

　　照

 

　　身份证号码

 

 

 

　　户籍所在地

 

　　乡镇(街道)      村(社区)       组

 

　　丈

 

　　夫

 

　　姓      名

 

 

 

　　年   龄

 

 

 

　　身份证号码

 

 

 

　　户籍所在地

 

　　乡镇(街道)      村(社区)       组

 

　　通信地址

 

 

 

　　再生育证号码

 

 

 

　　子女夭亡

 

　　时间和原因

 

 

 

 

 

　　本人申请

 

　　本人自愿参加此次爱心助孕特别行动，自愿接受助孕治疗。

 

　　妻子(本人)签名：

 

　　丈夫(本人)签名：                      年      月      日

 

　　男方或女方户籍所在地村(社区)初审意见

 

 

 

　　(签章)

 

　　年      月      日

 

　　男方或女方户籍所在地乡镇(街道)计生办

 

　　审核意见

 

 

 

　　(签章)

 

　　年      月      日

 

　　县市区人口计生

 

　　部门审批意见

 

 

 

 

 

　　(签章)

 

　　年      月      日

 

　　附件2

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信

 

　　介字第         号

 

　　(存根联)

 

　　湖南省计划生育研究所:

 

　　兹介绍我县(市、区)          乡镇(街道)          村(社区)        组

 

　　、      夫妇 ，往你所进行再生育免费技术服务，请予接洽。

 

 

 

　　县(市、区)人口计生委(局)

 

　　负责人签名：

 

　　(公章)

 

　　年    月   日

 

　　…………………………………………………………………………………………………

 

 

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动介绍信

 

　　介字第         号

 

　　湖南省计划生育研究所:

 

　　兹介绍我县(市、区)          乡镇(街道)          村(社区)        组

 

　　、      夫妇 ，往你所进行再生育免费技术服务，请予接洽。

 

 

 

　　县(市、区)卫生计生委(局)

 

　　负责人签名：

 

　　(公章)

 

　　年    月   日

 

　　附件3

 

　　编号：

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动助孕情况登记表

 

　　市(州)       县(市、区)        乡镇(街道)        村(社区) 

 

　　男方姓名：            年龄：        身份证号码：                        婚姻状况：  初婚    再婚

 

　　女方姓名：            年龄：        身份证号码：                        婚姻状况：  初婚    再婚

 

　　再生育证号：                                      发证单位：

 

　　女方工作单位：                                    男方工作单位：

 

　　现家庭住址：                                 联系电话：                QQ号码：

 

　　婚育史： 近亲结婚：是   否   ，末次妊娠时间      年      月，人流    次，自然     次，药流     次，

 

　　引产    次，早产     次，足月产     次，宫外孕：左     次，右     次

 

　　家族史：

 

 

 

　　现病史

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　男方

 

　　检查情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　诊    断：

 

 

 

 

 

 

 

　　女方

 

　　检查情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　诊    断：

 

 

 

 

 

　　治疗方案

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　治疗情况：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　负责医生签名：

 

　　年     月      日

 

　　项    目

 

　　用途

 

　　金额

 

　　检查费用

 

 

 

 

 

 

 

　　手术费用

 

 

 

 

 

 

 

　　药    费

 

 

 

 

 

 

 

　　合    计

 

 

 

 

　　附件4

 

　　湖南省计划生育爱心助孕特别行动服务对象统计报表

 

　　单位：      市(州)     县(市、区)     统计时限：     年   月    日至        年   月   日

 

　　序号

 

　　服务对象基本情况

 

　　诊断意见

 

　　助孕方式

 

　　助孕结果

 

　　费用（万元）

 

　　称谓

 

　　姓名

 

　　年龄

 

　　身份证号码

 

　　工作单位或家庭住址

 

　　职业或职务

 

　　联系方式

 

　　1

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　2

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　3

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　4

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　5

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　6

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　7

 

　　妻子

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　丈夫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　填表人：                 负责人：                联系电话：                   填表时间：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　

 

 

　　抄送：湖南省计划生育研究所。

 

　　

  湖南省卫生计生委办公室                 2015年7月21日印发

 

 

　　

校对：曹咏梅