珠卫计局发【2016】43号


关于2016年全区医院感染管理年度
督查和评价工作情况的通报



各医疗机构：
为了加强医院感染管理工作，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，确保医疗质量和医疗安全。根据《衡阳市卫生计生委关于做好2016年全市医院感染管理年度督查和评价工作的通知》（衡卫发〔2016〕101号）要求及珠晖区卫生和计划生局《关于做好2016年全区医院感染管理年度督查和评价工作的通知》文件安排，于2016年12月1日至12月5日对全区医疗机构进行医院感染管理专项督查。本次专项督查采取现场考察、查阅资料、提问医务人员等方式，对医院感染管理各项制度落实情况进行了检查。总体上来看，今年各医疗机构对医院感染工作重视程度逐年提高，大部分医疗机构对重点部门医院感染相关规范的执行效果较往年改善，现将督查情况通报如下：
一、基本情况
依据《湖南省医院感染管理督查评价细则》“通用版”和“基层版”两个标准，对全区3家二级医院，四家乡镇卫生院，两家社区卫生服务中心，三家民营医院，一家村卫生室开展督查。
二、工作亮点
（一）组织更加健全。各医院领导高度重视医院感染管理工作，加强了医院感染管理组织体系建设，充实了人员力量，强化了责任落实。绝大部分二级医院均设置了独立的院感科，按照要求配备专兼职院感人员，大部分院感专兼职人员均通过省、市两级的医院感染管理专业岗位培训。
（二）制度不断完善。各医疗机构按照《湖南省医院感染管理督查评价细则》的要求，结合医院实际进一步完善并修订了医院感染管理各项规章制度。台账齐全，监测资料完整。
(三)监管得到加强。各乡镇（街道）卫生院、区卫生监督所牵头组织按照要求对辖区内诊所、村卫生室、医务室、卫生站的开展了拉网式年度院感工作的督查和评价，大部分医疗机构定期开展了院感质量检查，有问题反馈和追踪分析，手卫生规范的落实较前明显好转。
三、存在的问题
（一）共性问题
一是手术室的院感管理还需进一步加强。大部分医院手术室入室拖鞋未一人一用一消毒。部分医院手术室外科洗手设施不合要求，未悬挂外科洗手流程图、时钟，未使用抗菌洗手液。抽考个别医务人员外科洗手不规范。部分医院术中保温措施落实不到位，手术室无菌物品存放柜材质不符合要求。二是新生儿室的院感工作还需进一步加强。部分医院患儿出、入院打包台未分开。新生儿室奶瓶储槽灭菌时未包外层包布。三是院感监测工作还需进一步加强。部分单位对使用中的消毒剂和无菌物品未开展监测。部分医院未开展医院感染基线监测、现患率调查、目标性监测等，或者监测结果不准确、漏检率高，也未根据监测发现的问题进行原因分析、采取干预措施，没有体现持续改进的工作思路。
（二）各单位存在的问题
具体见附件
四、下一步工作要求
（一）提高认识，进一步加强医院感染控制工作。各级医疗机构要高度重视医院感染管理工作，严格按照《医院感染管理办法》等规范要求，健全完善医院感染管理组织体系，明确相关人员职责，不断强化医院感染管理意识和有关人员的工作责任心，持证上岗，确保医疗质量和病人生命安全。
（二）加大自查、自纠力度。定期或不定期组织对全院院感管理工作进行检查，通报全院医院感染管理工作情况，发现问题及时制定有效的改正措施。坚持长效管理，做到工作有布置、有落实、有检查、有整改。确保医院感染管理和医疗废物管理的各项工作落到实处。
（三）加大业务培训力度。各级医疗机构要及时主动选派相关管理人员参加院感、医疗废物处置知识培训，以提高其管理水平和控制院感的本领。
（四）各医疗机构要认真对照这次督导存在的问题，制定具体改进措施，做好整改工作，并及时报送整改结果。

附件： 2016年珠晖区医疗机构院感染管理工作督查情况汇总表


珠晖区卫生和计划生育局
2016年12月9日