珠人社发〔2015〕8号

 

 

 

　　珠晖区人力资源和社会保障局

 

　　关于印发《珠晖区2015年度新型农村合作医疗实施方案》的通知

 

 

 

　　各定点医疗机构:

 

　　《珠晖区2015年度新型农村合作医疗实施方案》已经区人人力资源和社会保障局同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

 

 

 

 

　　衡阳市珠晖区人力资源和社会保障局

 

　　2015年4月29日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

　　

 

　　珠晖区2015年度新型农村合作医疗实施方案

 

 

 

　　根据《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(湘卫合管发[2015]3号)文件精神，结合本区实际，制定珠晖区2015年度新农合实施方案：

 

　　1、参合人员参保时间及流程：

 

　　参合人员在当年9月至12月份带户口本及《农合证》到各乡镇劳保站或所在村、组缴纳下一年度的参合费用，如缴费时间延长，具体延长时间以市农合办文件为准。新生儿在出生60天内办理好户口后携带户口可随时到区农合办参合，超过60天的，按普通参合人员时间参加下一年度新农合。

 

　　2、参合人员住院费用补助：

 

　　一个运行年度内新型农村合作医疗的住院起付线、补偿比例及封顶线如下：封顶线一个运行年度内累计补助最高限额从原来的12万元提高至15万元(大病保障政策另有规定的除外)。参合病人每次住院都需扣除相应起付线。对于急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性结膜炎、急性胃肠炎、慢性胃炎及鼻窦炎、慢性阴道炎、宫颈炎、慢性盆腔炎等病症先在门诊或急诊留观72小时处理，根据病情需要住院再收住院，无门诊留观的将拒付医保费用。异地就医设定最低补偿率

 

　　乡镇卫生院：起付线200元外全报销，住院天数不超过7天，次均费用为1000元，每超过1天，超过天数日均费用控制在100元/天，参合农民自付30元/天，。住院率不超过本地参合人数的5%。同一种疾病在基层医疗卫生机构住院要间隔一个月，特殊情况需经县级新农合经办机构审批。严格设定中草药的使用比例，单味中草药不予报销。对于能开展手术的卫生院，实行单病种费用限额，医疗费用不纳入次均费用考核范畴。

 

　　县区级医院：起付线500元;补偿比例：80%。江东中医院、区妇幼保健院起付线400元，补偿比例为85%。

 

　　市级医院：市级三级医院起付线1000元，其他市级医院起付线800元，补偿比例：70%;市中医医院、市第三人民医院、市妇幼保健院、市第一精神病医院、市第二精神病医院起付线为600元，报销比例为75%。(精神病医院可按65元/天限额包干)

 

　　省级医院：起付标准和补偿比例按省厅文件。

 

　　(一)《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》(湘卫合医发〔2010〕1号)、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)(卫生部令第69号)和《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》(湘卫药政发〔2011〕4号)目录外、且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用，按30%补偿。

 

　　(二)单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

 

　　(三)各项医用一次性材料费用合计1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;超过500元、低于10000元(含)的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围;超过10000元以上的部分费用全部自付。

 

　　(四)国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用5000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过5000元、低于50000元(含)的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过50000元以上的部分费用全部自付(0-6岁人工耳蜗除外)。

 

　　(五)各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于50000元(含)的部分费用，按50%纳入补偿范围;合计费用超过50000元以上的部分费用全部自付。

 

　　以上特检特治只限于省级医院省级平台执行标准。市级、县区级、乡镇卫生院仍按现有政策执行特检特治国产80%纳入报销范围、进口60%纳入报销范围，药品按2013年度新农合药品诊疗项目最新标准执行。

 

　　各定点医院必需认真落实新农合政策，严格把握住院指征，降低住院率，降低次均费用。对部分协议单位将进行住院人次和费用预算管理。对超预算和超人次的费用将予以拒付，对分解收费、不合理检查等费用，由协议单位负责。

 

　　3、普通住院费用补助：

 

　　参合人员办理补助手续时，应提供以下资料：①本户合作医疗证;②本人身份证或户口本(原件和复印件);③住院费用总清单、门诊病历、诊断证明书、出院记录及医院的收费发票;如转诊转院的，还须提供转诊证明(急诊及外出打工、就学、探亲访友人员除外)。

 

　　4、意外伤害：

 

　　参合人员发生无第三方责任的意外伤害，参合人员须在入院三个工作日内填写农村合作医疗意外伤害调查表，在完成村民小组、村委会、乡(街)合管站(交通事故必须提供交警部门出具的相关证明)的审批手续后，由医院直接电话0734-8332453或400-8895518(中国人民财产保险股份有限公司珠晖支公司)的工作人员进行报备。保险公司调查人员接到报案电话后，在24小时内前往医院调查核实，并由调查人员在调查表最后一栏签署相关意见并签名。补偿标准为扣除相应起付线按可报费用核报：省级40%，市级50%，县区级60%，乡镇级70%。如未及时报案的出院人员将在调查核实后降低10%的报销比例。

 

　　5、孕产妇住院分娩费用补助：

 

　　申请分娩补助，应提供以下资料：①身份证或户口本、②农合证、③准生证与出生证、④住院费用总清单、出院记录及医院的收费发票;调整参合孕产妇县乡住院基本医疗全免政策，住院分娩实行定额补偿。各地住院剖宫产定额实偿1350元，平产定额补偿700元，病理产科参照同级医院普通住院补偿政策执行。

 

　　6、参合五保户、低保户费用补偿：

 

　　对五保户、低保户补偿参合人员住院，起付线、封顶线与一般参合人员一致。五保户原则上按属地管理原则，由所辖乡镇卫生院负责。如转院必须办理转诊转院手续，由乡镇卫生院提出并经民政部门同意后报区医保中心审批。

 

　　7、特殊门诊补偿费用：

 

　　犬、猫、鼠类咬伤门诊治疗参合人员凭定点医院接种门诊证明与门诊病历记录及发票每例补偿100元。(由医院先向保险公司报备，报账资料交予保险公司)在区疾控中心结核门诊接受全程规范化疗的肺结核(初治痰涂片阳性的)病的参合人员凭疾控中心治疗费用清单、诊断证明及发票，每人限额补助1000元，不足1000元的按实补助。

 

　　8、普通门诊费用补助：

 

　　普通门诊费用设起付线10元，按50%的标准报销，全年每人总费用最高不超过600元，其补偿金额与本年度内住院及门诊的补偿金额累计不得超过15万元.凡符合补助范围的，应持门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明书及农合证到辖区内就诊的普通门诊定点医院办理补偿。

 

　　9、重症特殊门诊特指以下病种：

 

　　1、高血压三期;2、冠心病;3、肝硬化;4、肺心病(出现右心衰竭);5、脑中风后遗症;6、精神分裂症;7、糖尿病(合并感染或有心、肾、神经并发症);8、系统性红斑狼疮;9、;再生障碍性贫血;10、恶性肿瘤;11、原发性血小板减少性紫癜;12、尿毒症透析治疗;13、肾移植术后抗排治疗;14、类风性关节炎(活动期);15、血友病;

 

　　10、农村重大疾病病种补偿政策：

 

　　下列24个病种(组)列入我省新农合重大疾病救治保障范围：儿童先心病(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。重大疾病补偿标准按湘卫合管发〔2015〕2号文件执行，属于重大疾病范畴的需在医院开具重大疾病审批表并签字盖章后到医保中心登记备案，表上必须附有本人照片。

 

　　11、除外责任：

 

　　以下费用不属于合作医疗补偿范围：不予补偿项目

 

　　(一)综合服务项目类。

 

　　1、各种挂号费，病历手册收费，门诊诊查费等。

 

　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费，运程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分，各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。

 

　　3、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

 

　　4、膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。

 

　　5、医疗期间的一切保险费。

 

　　6、血容量测定费，红细胞寿命测定费。

 

　　7、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

 

　　8、家庭病床所产生的诊疗费用。

 

　　(二)非疾病治疗项目类。

 

　　1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性，各种男女生殖器整形修复，治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

 

　　2、各种减肥、增胖、增高项目费用。

 

　　3、防暑降温，预防保健用药，各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外)，疾病跟踪随访等费用。

 

　　4、各种医疗咨询(如：心理咨询、营养咨询、健康咨询);医疗鉴定(如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定);暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。

 

　　5、各种疗养院的疗养费用。

 

　　(三)、就医流程：

 

　　(1)参合人员普通住院：

 

　　参合人员须持农合证到定点医院就诊，如需住院治疗，由经治医生开具住院通知书，患者提供身份证或户口本、诊疗手册到医院医保科查验证件，填写住院审批表及农合证、检查报告单或门诊、急诊病历复印件及住院病人本人身份证及代办人身份证在3个工作日内报医保中心备案登记(生育住院还需携带B超单和准生证)，不到定点医院住院或擅自转诊转院的(急、危、重病除外)，医保中心不予支付。

 

　　(2)转院就医程序：

 

　　患者在定点医院可实行逐级转院和双向转院原则，不得擅自转院，如确需转院治疗的，由经治医生提出意见，分管院长同意，首诊医院医保科办理转院手续，报医保中心审批方可转院治疗。

 

　　(3)异地就医程序：

 

　　参保人住院三天之内，如经医保中心批准转外就医、探亲访友期间发生衡阳市外或省外异地就医的参合人员需全额垫付，出院后凭合作医疗证、身份证(未成年人需带户口本)、银行卡或者银行存折复印件(网上转账用)、住院费用总清单、疾病诊断证明书、出院记录或者出院小结、住院费用发票原件等资料在一个月内到医保中心办理补助手续，其费用补助经医保中心审核后按省级医院报销比例下降10%予以补助，每次住院都需起付线，逾期不与办理。各县市区之间的定点医疗机构要按同级别报销政策互认，不设报销限制。

 

　　本实施方案从2015年5月1日起正式实施，如有此前与本方案不同的，以本方案为准。如果上级有新的方案出台，与此方案有冲突的以上级文件为准。